Joomla Software solutions Template

Payday loan

Тревожността в детска възраст е нормативно обусловена. Децата се страхуват от животни, тъмнина, чудовища, непознати. Самата тревожност от раздяла също е нормална за определен възрастов период.  Въпреки това при някои деца тя отива извън обичайните възрастови граници или сила. За такива деца се казва, че имат разстройство с тревожност от раздяла. За тях е трудно да се отделят от обекта на привързаност, защото се страхуват, че ще го изгубят завинаги. Те отказват да ходят на училище, на оживени места, да спят сами. Това силно ограничава тяхното функциониране. Светът на тези деца се свива само до майката. Това състояние е тежко, както за самото дете, което преживява сериозен дистрес при понякога неизбежните раздели и не може да се социализира по нормален начин, така и за семейството му, което често изпитва силна фрустрация и раздразнение от състоянието на детето.

Тревожните разстройства са най-разпространените психични разстройства в детска възраст, а разстройството с тревожност от раздяла е сред най-разпространените от тях. Опитът да се опише това разстройство  с механизмите на неговата етиология, симптоматиката, диференциалната диагноза и терапията му, би довел до по-доброто му разбиране. Правилната диагностика и изборът на подходяща терапия са изключително важни, особено когато става дума за деца, а за да се постигне това се иска едно добро познаване на разстройството.

Към избора на тема, свързана с тревожните разстройства ме подтикна собствената ми тревожност и желанието ми да разбера нейните механизми. Изборът на конкретно разстройство беше породен от убеждението ми, че психотерапията и превенцията на емоционалните нарушения има най-много смисъл и най-силен ефект в детска възраст. Децата са много по-уязвими, но същевременно много по-податливи на въздействие  и промяна. Трябва да се има предвид, че емоционалните разстройства в детска възраст оказват влияние върху функционирането през целия живот. Децата с тревожни разстройства имат голям шанс да станат възрастни с емоционално нарушение, ако не им се помогне навреме.

1. Тревожност

1.1Тревожност и страх

Една от главните причини, поради които съществува объркване по повод на тревожността е нейното сходство със страха. И двата афекта включват някакъв елемент на очакване, а същевременно страхът може да бъде част от тревожността. Първото разграничение между тревожността и страха изглежда се появява случайно при ранните преводи на Freud, когато се обърква немската дума за страх “Angst” с тревожност. Freud не прави разлика между тревожност и страх по начина, по който ги разграничават много съвременни психотерапевти, т.е. тревожността е свързана с изтласкан несъзнаван обект, а страхът с ясен външен стимул. Това не винаги е вярно, защото страхът може да се прояви чрез изместване на изтласканата вътрешна идея, върху външен обект. Освен това определени външни заплахи могат да причинят и тревожност, и страх като свои корелати. Други разграничения между тревожност и страх се фокусират върху наличието или отсъствието на консенсусно определена заплаха, степента, до която отговорът на заплахата съответства на реалната опасност и  потенциално адаптивната роля на тези реакции. В тези случаи страхът се отнася до реалистичните или адаптивни реакции, а тревожността до по-неподходящите.

И страхът и тревожността служат за сигнали за опасност. Страхът включва възбуда на симпатетиковата нервна система и подготовка на тялото за отговор на опасността. Miller описва две основни реакции на страх – борба-бягство,предложена от Cannon и инхибиран парасимпатетиков отговор. Като възбуда на симпатетиковата нервна система реакцията борба-бягство включва ускорен пулс, повишена мощност на сърцето, антидиуреза, стягане на мускулите, свиване на кръвоносните съдове на стомаха и отделяне на катехоламин. Инхибираният начин на реакция се състои в обездвижване или престорена смърт в крайни случаи. Физиологичните корелати на този отговор включват потискане на движението на скелета, малка промяна в диурезата и пулса. Видът на стимула, интензивността на страха, предишният опит и генетичните фактори влияят на избора на начин за реакция.

Тревожността също има два компонента. За разлика от страха, обаче, те са последователни. Първоначалната реакция на тревожност е физиологична възбуда и разпознаване на опасността. След това идва осъзнаване на набора от телесни промени. Този втори аспект на тревожността е главно когнитивен и различава тревожността от страха.

1.2 Неврофизиологични теории за тревожността

Сензорната информация от външната среда (визуална, слухова, тактилна, обонятелна и вкусова) и вътрешната среда (кръвна захар, артериално налягане, равнище на въглероден диоксид) влиза в нервната система на нивото на мозъчния ствол и средния мозък. . След като тази първична сензорна информация постъпи, тя се сравнява с предишни схеми на активност и ако е непозната или е свързана с опасност, започва първична реакция на тревога. Тази реакция активира ключови ядра в мозъчния ствол и средния мозък, които са свързани с работата на различни невротрансмитери ( норепинефрин, допамин, серотонин), невромодулатори и невропептиди. Активирането на тези ключови системи водят до активиране на таламуса, лимбичната и коровите области. На ниво мозъчен ствол и среден мозък няма субективно възприятие на тревожността. А нивото на таламуса и лимбичната система невронната активност води до реалното усещане за тревожност. На подкорово и корово равнище се правят по-сложни когнитивни асоциации, които позволяват интерпретацията на вътрешното състояние на тревожност.

На всяко ниво на нервната система информацията се сравнява с предишни подобни модели на активация и се дава отговор. Класическият отговор включва активация на автономната нервна система,  първоначално описана от Cannon, наречена борба-бягство. Физиологичните аспекти на отговора (напр. изпотяване, тахикардия, ускорено дишане) често съпровождат емоцията на тревожност , но е важно да се прави разграничение между субективното усещане за тревожност и съпровождащата неврологична активност.

Апаратът за отговор на опасност е толкова важен за оцеляването, че не е чудно, че невробиологичните системи, свързани с възприятието и отговора на заплаха се припокриват и включват различни части на мозъка.

Locus coeruleus е ядро в мозъчния ствол с голямо значение за инициирането, поддържането и мобилизирането на цялостния отговор на тялото при поява на заплаха. То се състои от неврони, съдържащи норепинефрин, и разпраща аксони във всички части на мозъка, което го прави основен регулатор на норадренергичния тонус и активност. То служи за определяне на валентността на пристигналата информация като повишава активността си, ако тя е нова или опасна. Допаминергичните системи също играят важна роля в отговора на опасност.В животинските модели много парадигми за стреса са демонстрирали изменения в метаболизма на допамин и гъстотата на допаминовите рецептори в ситуация на стрес.

Сензорните области на таламуса получават информация от различни системи и на това ниво започва усещането за тревожност. Таламичните ядра са важни за реакцията на стрес, но са били изучавани главно като попътни станции, които прехвърлят информация от ретикулярната формация към лимбичната система и коровите области, които са свързани със сензорната интеграция.

Лимбичната система има централна роля в емоциите. Част от нея е амигдалата. В близкото минало тя е започнала да се смята за играеща основна роля за обработката, интерпретацията и интеграцията на емоционалното функциониране. Тя получава информация от таламуса, хипокампа и мозъчната кора. Тя обработва и определя емоционалните стойности на простия сензорен материал, както и сложните мултисензорни възприятия и сложни когнитивни абстракции. Тя оркестрира отговорът на тези стимули.

Хипокампът е свързан с паметта и научаването. Той е включен в съхранението на сензорна информация и е много чувствителен към стреса. Свързан е с когнитивната и емоционалната памет и по-точно с ретенцията и репродукцията. Всяко емоционално състояние, свързано с възбуда или заплаха променя функционирането на хипокампа като изменя ефикасността и вида съхранение – понижава способността да се съхранява вербална информация и дава предимство на невербалната.

Като качество и интензивност всяка емоция зависи от субективната интерпретация и когнитивната оценка на ситуацията. Повечето теории за етиологията на тревожността обясняват тревожността с погрешна интерпретация на стимули като заплашителни, като по този начин се предизвиква страхова реакция в ситуации, в които няма реална опасност. Тази когнитивна интерпретация се извършва на корово ниво. Основна роля в тази интерпретация играят невротрансмитерите GABA и глицин.

Както се вижда, в разпознаването и реакцията на заплашителна ситуация са включени всички части на мозъка. Това отразява нейното огромно значение за оцеляването, но също така дава възможност за продуцирането на реакции на тревожност в ситуации, в които те са неадаптивни.

1.3 Психоаналитични теории за тревожността

Тревожността като освобождаване на енергия

Ранните теории на Freud (1917, цитиран по Trautman, 1986) определят тревожността като освобождаване на определено количество афект. Психиката според него наподобява електрическа система. Когато е стимулирана, тя се зарежда с енергия и се появява нужда тази енергия да бъде изразходена, за да се върне баланса на организма. Освобождаването на енергия обикновено става чрез моторен акт или секреция на жлези. Когато афектът не може да се вложи, той се натрупва, което води до преживяване на неудоволствие. Освобождаването на енергия, от своя страна, само по себе си представлява удоволствие.

Афектите, и в частност тревожността, могат да се появят по два пътя – психичен и соматичен. При актуалните неврози тревожността не е свързана с изтласкана емоция , а е генерирана от трансформацията на неизразходвана либидинозна енергия. Либидото е психична енергия, чрез която се поддържат сексуалните идеи. При нормално сексуално функциониране постепенно се натрупва телесно сексуално напрежение, което периодично достига психиката, където се създава либидинозно напрежение. То се освобождава при сексуален акт. При неадекватно изразходване, като например сексуално въздържание или преждевременно прекъсване на сексуалния акт, може да се достигне до страхова невроза. Според Freud актуалните неврози не се поддават на психоаналитично лечение.

При психоневрозите напрежението се дължи на изтласкване на определени мисли. Афектът, който е свързан с тях, не може просто да изчезне. Той трябва да се насочи в друга посока. Така се формират и симптомите. В тях се влага енергията на изтласканите мисли и се разиграва тяхното непозволено съдържание. При конверсионната хистерия например излишната енергия се влага в собственото тяло. При натрапливата невроза афектът се свързва с друга идея, която става несъответно емоционално натоварена.

Freud разделя фобиите на хистерични, които се дължат на изтласкани идеи и типични, като обектните фобии и агорафобията, които според него нямат психични причини.

През 1926/ 1959 той ревизира теорията си за тревожността като я съобразява със структурната си теория и донякъде се отказва от идеята за тревожността като трансформирано либидо. Вместо това според него тревожността е отговор на егото към заплахата от безпомощност. Тревожността мобилизира егото да реагира на опасността и тази реакция взема формата на изтласкване или друг защитен механизъм. За продуциране на тревожността се използва неутрална либидинозна енергия от То.

Много последователи на Freud продължават да разделят тревожността от идеите и да описват феномена тревожност като освобождаване на енергия.

Тревожността като отговор на заплаха

В ранните си формулировки Freud различава два вида тревожност. Той смята, че реалистичната тревожност се появява, когато реална външна опасност заплашва оцеляването. Невротичната тревожност се появява, когато вътрешна опасност поражда неудоволствие като по този начин влиза в конфликт с принципа на удоволствието. По-късно той признава, че има състояния на напрежение, които могат да бъдат възприети като приятни и че не всяко неудоволствие може да бъде наречено тревожност. Чрез тази реформулировка той се отказва от разграничението между реалистична и невротична тревожност. Той казва, че преживяването на безпомощност е основа на опасността и че тревожността е отговорът на егото, който служи като сигнал за егото, че има заплаха от безпомощност. Freud изброява пет опасности, които могат да предизвикат състояние на безпомощност: раждане, загуба на обект, загуба на любовта на обекта, загуба на пениса и загуба на любовта на суперегото.

Според Freud тревожността е отговор на външна или вътрешна опасност. Тревожността с външна причина е свързана с реакцията борба-бягство, инстинктът за самосъхранение и принципът на реалността. Тези фактори се обединяват под името азови нагони и са смятани за съзнателни. Вътрешната или невротичната тревожност се свързват с принципа на удоволствието и либидинозните нагони, които според Freud са несъзнавани и са свързани с оцеляването на вида.

Freud също така смята, че при невротичната тревожност на вътрешна заплаха се реагира, все едно че е външна  или по-точно егото прави опит да избяга от либидните желания, които преживява като опасни. Изтласкването и другите защитни механизми представляват бягство на егото от либидото. Афектът, който е бил свързан с либидната идея, се трансформира като резултат на изтласкването в тревожност. Така в началото Freud вярва, че изтласкването причинява тревожност. В последствие, обаче, той започва да смята, че аналогията с външната опасност не е съвсем удачна, тъй като е трудно да е обясни как тревожността, която всъщност води до бягство от либидото, може да произхожда от него.

Преживяването на безпомощност причинява тревожност, която предизвиква бягство на егото. Когато става въпрос за външна опасност, бягството се осъществява чрез моторна реакция. Бягството от вътрешна опасност се осъществява чрез изтласкване. По този начин тревожността води до изтласкване, а не обратното. Симптомите се появяват поради неуспешното изтласкване. Симптомът е сгъстен, изместен и символичен заместител на изтласкания импулс.

Freud смята, че раждането е първата ситуация на безпомощност и моделира тревожността по подобие на процеса на раждане. Той смята, че раждането е прототип на състоянието на неудоволствие. Според него всяка реакция на тревожност наподобява затрудненото дишане по време на раждане.

Следващата ситуация на опасност е загубата на обекта, т.е. загубата на този, който задоволява всички потребности на новороденото. Незадоволените потребности водят до акумулиране на напрежение, което не може да се овладее психически и физически. Постепенно детето разбира, че определен външен обект може да задоволи тези нужди. Тогава страхът за оцеляването се премества от това, че потребностите няма да бъдат задоволени, към това, че обектът ще изчезне.

Страхът от кастрация е донякъде свързан със страхът от загуба на обекта, защото гениталиите мога да гарантират, че детето ще се съедини отново с майката, по подобен начин на гарантирането на майката, че детето ще остане живо. Загубата на любовта на обекта се смята за специален вид опасна ситуация, която е свързана с отношенията на момичето с баща му. Freud смята, че момичето компенсира за липсата на пенис като създава нежен обектен катексис към бащата, който може да й даде дете, което от своя страна да замести пениса. Да загуби любовта на баща си би означавало да застраши тази фантазия. Накрая, последната заплашителна ситуация е, че суперегото ще го накаже или ще спре да го обича.

Има три основни възражения  срещу теорията на Freud за тревожността като сигнал за опасност. Първото е свързано с факта, че той прави тревожността функция на егото, което я превръща в единствения афект с такъв статус. Второто възражение е, че тази теория е антропоморфична. Човек не е единственото животно, което е способно да отговаря на опасност. Трето,  реакцията на опасност може да се осъществи без осъзнаване на тревожността и преживяването на тревожност не е задължително част от реакцията на опасност.

1.4 Поведенчески теории за тревожността

Теория за обуславянето

Според оригиналната формулировка на Watson и Morgan (1920, цитирани по Marsh, 1989)страховете и тревожността се създават чрез класическо обуславяне. Безусловният стимул, който предизвиква безусловна реакция на страх следва скоро след условен стимул, който по начало не предизвиква такъв страх. След множество такива комбинации условният стимул започва сам да предизвиква тревожност. Стимули, към които се проявява страх, без да са били комбинирани с безусловен стимул, се обясняват с принципа на генерализиране на реакцията.

Watson и  Rayner правят експеримент с 9-месечния Albert B.  Първо той бива изследван, за да се види дали проявява тревожност, когато е изложен на различни обекти, включително жива бяла мишка, заек и други пухкави обекти. Оказва се, че той не изпитва тревожност от тях. Плаши го само звука от удар с чук върху метал зад гърба му. След 2 месеца Albert B. отново е изложен на тези стимули, като срещата с бялата мишка се комбинира със силния звук зад гърба му. След няколко опита Albert B. започва да показва тревожност, когато види бялата мишка, без да има звук. Тази реакция се запазва, когато той е тестван няколко седмици по-късно и се разпростира върху други пухкави предмети и животни.

Има няколко опита да се повторят тези резултати, но те не са били успешни, когато е използван друг обект освен бялата мишка (напр. Bergman, 1934, English, 1929, Valentine, 1930, цитирани по Marsh, 1989). Тези изследвания поставят под въпрос предпоставката за еднаквия потенциал, според която всички неутрални стимули имат еднакъв шанс да станат обекти на тревожност чрез обуславяне.

Други данни поставят още въпроси пред тази теория. Например, според теорията травмата (като безусловен стимул) е съществена за създаването на страхова реакция. Въпреки това в много случаи индивидите не могат да си припомнят за каквато и да било травма, която да е свързана с обекта на тревожност. Разпределението на тревожността сред деца и възрастни също противоречи на теорията за класическото обуславяне. Децата имат повече травматични преживявания с огън, игли и велосипеди, отколкото с тъмнина, кучета и въображаеми същества, но въпреки това страхът от последните е много по-разпространен.

Теорията за класическото обуславяне също така не може да обясни как децата развиват страхове, без да са се сблъсквали директно с условния и безусловния стимул. Теорията твърди, че такова директно излагане е необходимо за формиране на страхова реакция, но има много доказателства, че и само наблюдаването на някой друг, който демонстрира страх, може да доведе до страхова реакция (Bandura, 1969, 1977, Rachman, 1977, цитирани по Marsh, 1989). Освен това устойчивостта на страховата реакция поставя още един въпрос пред тази теория. Според нея трябва да има постепенно намаляване на страховата реакция при продължително излагане на условния стимул без безусловния. Но практиката показва, че детските страхове са доста устойчиви.

Ревизирани теории за обуславянето

Има няколко ревизии на теорията за класическото обуславяне. Едни от най-значимите са тези на Rachman и Seligman. Rachman смята, че има три възможни начина за създаванее на тревожност: обуславяне, моделиране и вербална инструкция. Този модел не взема предвид предпоставката за еднаквия потенциал, а вместо нея включва идеята за наследствената детерминация на страха – твърди, че някои стимули са биологично предопределени да бъдат обекти на страх.

Това твърдение е основно за теорията на Seligman за подготвеността. Според нея страхът от стимули с еволюционна значимост за оцеляването и такива без такава значимост се създава чрез един и същи процес на класическо обуславяне. Те се различават по скоростта, с която страхът се угасява. Страховата реакция на стимули с еволюционна значимост се създава по-лесно, по-силна е и е по-устойчива на въздействие. Въпреки че тази теория предлага обяснение за необикновеното разпределение на тревожността при децата, има твърде малко клинични и експериментални данни в нейна подкрепа. Работата на Ohman и неговите колеги е в тази посока. Те използват снимки на паяци, змии, гъби и цветя в комбинация с електрошок. Условната реакция на змии и паяци се развива по-бързо и се угасява по-бавно от условните реакции на гъби и цветя. През филогенетичното развитие на хората змиите и паяците са с по-голяма еволюционна значимост от гъбите и цветята. Проблемът в този начин на разсъждение е, че е трудно да се определи за кои стимули трябва да се мисли като за еволюционно значими и за кои като за неутрални. За тези стимули, за които се мисли като за биологично подготвени, клиничните данни са в противоречие с предположенията на теорията (DeSilva, Rachman, Seligman, 1978, McNally & Reiss, 1982, Rachman & Seligman, 1976, цитирани по Marsh, 1989). Реакцията на стимулите, които се смятат са биологично подготвени не изглежда по-силна и продължителна от другите.

Двуфакторна теория

Класическата двуфакторна теория поставя и класическото, и инструменталното обуславяне в основата на тревожността. Класическото обуславяне се свързва с пораждането на тревожността, а инструменталното с нейното поддържане. Неутралните обекти и ситуации се комбинират с безусловни стимули, след което условният стимул може сам да предизвиква тревожност. Реакцията на тревожност води до инструментално поведение на избягване. То снижава тревожността, което подкрепя акта на избягване и повишаване на вероятността за неговото повторение.

Тази теория има голямо влияние върху поведенческата терапия на тревожността. Въпреки това има много критики срещу нея. Основната от тях се свързва с предполагаемата роля, която играе страхът в подкрепянето на избягващото поведение. От теорията следва, че страхът е необходимо условие за появата на избягващо поведение и намаляването на страха е условие за поддържането на това поведение. Доказано е, че избягващото поведение може да се появи и в отсъствие на страх и може да продължи и след изчезването на страха,  както и че избягващото поведение може да намалее и без страха да е намалял (Auld, 1951, Wenzel & Jeffrey, 1967, Wynne & Solomon, 1955, Leitenberg. Agras, Butz & Wincze, 1971, цитирани по Marsh, 1989).

Теория приближаване-отдръпване

Delprato и McGlynn (1984, цитирани по Marsh, 1989) организират различните ревизии на двуфакторната теория в една концептуална рамка, която наричат теория приближаване-отдръпване. Тя обединява възгледите на D’Amato (1970), Denny (1971), Gray (1971), Hernstein (1969) и Schoenfeld (1950), цитирани по Marsh, 1989.

Според теорията приближаване-отдръпване формирането на тревожността започва с комбинацията на условния стимул с безусловен. След много опити срещата с безусловния стимул е следвана от състояние на релаксация, което придружава приближаването до незаплашителен стимул. С времето приближаването до незаплашителния стимул започва да става преди срещата с безусловния стимул, което води до избягващо поведение. Условният стимул не предизвиква страх, а вместо това служи за знак за релаксация и приближаващо поведение. Когато има угасяване, релаксацията се свързва с условния стимул като започва да се състезава с отдръпването и води до изчезване на избягващото поведение.

В теорията приближаване-отдръпване има решение на дилемата за устойчивостта на избягващото поведение при намален страх. Според тази теория избягващото поведение не се поддържа от намаляване на страха, а от релаксацията и приближаването до незаплашителния стимул. Наличието или отсъствието на страх следователно не е свързано с появата на избягващо поведение, защото приближаването към безопасността всъщност поддържа избягването.

Важен аспект на теорията за приближаването и отдръпването е важността, която придава на положителното подкрепление за появата и поддържането на страха. Това подкрепя някои клинични данни, сочещи, че при някои случаи на тревожност са играли роля и оперантни фактори (Lazarus, Davidson & Polefka, 1965, цитирани по Marsh, 1989).

Теория за собствената ефикасност

Според Bandura (1977, 1978, 1982, цитиран по Marsh, 1989) всички реакции на страх и тревожност са опосредствани от централна когнитивна структура – очакванията за собствената ефикасност или убеждението, че човекът може да взаимодейства с обекта на страх по един адаптивен начин. Тези очаквания произлизат от четири типа преживявания – лични срещи с обекта, опосредствани срещи с обекта, преживяването на висцерална възбуда по време на срещата и вербално убеждение.

Bandura смята, че възприятията за собствената ефикасност определят точното изразяване на тревожността. Колкото по-силни представи за собствената ефикасност има даденият индивид, толкова по-малък дистрес, нарушения в изпълнението и напрежение ще изпитва при сблъсък с обекта на тревожност. Освен това се разширява и адаптивното поведение към обекти и ситуации отвъд страховата ситуация.

В тази рамка терапията се изразява в промяна на очакванията на индивида за собствената му ефикасност. Има четири стратегии за тяхната промяна: постижения в изпълнението, опосредстващи преживявания, техники за емоционална възбуда и вербално убеждение. Терапията базирана на изпълнението се смята за най-ефективна от четирите стратегии.

Биоинформационна теория

Биоинформационната теория за емоциите на Lang (1977, 1979, 1984, цитиран по Marsh, 1989) също постулира, че страхът е опосредстван от когнитивен конструкт – афективния образ. Образът се състои от стимулни, реактивни и семантични пропозиции. Стимулните пропозиции са информационни единици, които са свързани с качествата на обекта или ситуацията; реактивните пропозиции са единици информация, които са свързани със субективния, моторния и физиологичния компонент на страховата реакция. Семантичните пропозиции са единици информация, свързани със смисъла, придаван на последователността стимул-реакция.

От перспективата на биоинформационната теория, терапията на тревожността е двустепенен процес – извикване на афективния образ, последвано от реорганизация на системата от пропозиции.

1.5  Когнитивни теории за тревожността

Beck (1985) свързва появата на тревожност с уязвимостта. Той разбира това понятия като представата на човек, че е заплашен от външни или вътрешни опасности, върху които няма контрол. Това усещане се поддържа и усилва чрез определени дисфункционални когниции. Част от тях са минимизацията – когато човек подценява ресурсите си за справяне, селективната абстракция – когато се съсредоточава върху недостатъците си, магнификацията – когато преувеличава опасността и катастрофални интерпретации – когато смята, че дадена ситуация ще има ужасяващи последици.Тези когниции пречат на индивида да оцени обективно своите способности, дори когато в миналото си е имал големи успехи. Той се съсредоточава върху дефицитите си и това прави ситуацията по-опасна в неговите възприятия.

Важна роля при определянето на това дали човек ще влезе в дадена ситуация от позицията на самоувереността или на уязвимостта, играе контекстът. Например един ученик може спокойно да разкаже урока по история пред семейството си, но да изпитва силен страх от изправянето пред класа. Т. е. появата на уязвимостта може да зависи от това дали контекстът е оценяващ. Вярата в собствените възможности и опитът също оказват влияние върху уязвимостта.

Според Beck уязвимостта има еволюционна функция. Тя служи за предпазване на индивида от опасни ситуации. Освен когнитивните компоненти тя има и соматичен израз. Заедно те ни карат да не влизаме в ситуации, които застрашават нашето здраве или живот. Съмненията в собствените ни възможности, които се появяват в ситуация на опасност, служат като спирачка. Ироничното е, че ако все пак се осмелим да влезем в ситуацията, тъкмо тези възпиращи механизми биха попречили на справянето ни с нея. Появата на уязвимостта е свързана с оценката на ситуацията. Колкото по-фатален би бил един евентуален провал, толкова по-големи съмнения се появяват у нас. Така например хората нямат проблем да вървят по греда на 1 метър височина, но когато тя е вдигната на 10 метра у повечето от тях ще се породят силни съмнения.

Такива механизми действат не само при физическа, но и при психосоциална заплаха. Може да се каже, че социалните опасности са свързани с разкриване на нашата слабост пред други хора. Чрез инхибирането се губи спонтанността на поведението, което ни възпира да влезем в застрашаващите социални ситуации.

Изглежда че това, което стои зад тази схема за самосъхранение е едно послание, че не можем да се справим с опасността и затова трябва да сме внимателни. Когнитивните ни схеми се състоят от правила и формули, които усилват възприятието за опасност и намаляват вярата ни в собствените ни възможности. По този начин понижената ни самооценка и понижените ни възможности за справяне с физически и психосоциални опасности са всъщност резултат от собствените ни механизми за самосъхранение.

Barlow (2002) доразвива тази концепция с теорията си за тройната уязвимост. Според него за възникването на различните тревожни разстройства е нужно взаимодействие на три различни вида уязвимост. Първата е наследствената, биологична уязвимост. Според Barlow взаимодействието между чертите невротизъм, поведенческа инхибиция и негативен афект е свързано с наследствената уязвимост към емоционални разстройства по принцип. Генетичните фактори при тези черти най-често се оценяват на 30-50%. Има изследвания, които посочват, че невротизмът и негативният афект корелират положително с тревожността и тревожните разстройства. Gershuny и Sher (1998, цитирани по Barlow, 2002) откриват, че взаимодействието между висок невротизъм и ниска екстроверсия са предвестници за тревожност и депресия три години по-късно.

Освен биологичната уязвимост, при формирането на тревожността роля играе и генерализираната психична уязвимост. Тя е свързана с перцепцията, че ситуацията е непредвидима и неподлежаща на контрол. Има доказателства, че влиянието на тези ситуации при момчета и момичета е различно, което може да обясни факта, че повече жени страдат от тревожни разстройства в зряла възраст (Barlow, 1988, 1991, Mireka, 1985). Изглежда момичетата разбират по-рано, че поведението им има по-малък ефект върху средата от това на момчетата. Смята се също, че момичетата може би преживяват повече негативни събития през детството и юношеството.

Специфичните психични уязвимости са отговорни за отделните тревожни разстройства. Чрез тях се фокусира тревожността върху определен обект. Те се дължат на научаването от родителите, че определени обекти са опасни. Например при паническо разстройство родителите са научили детето чрез моделиране или предаване на информация, че необяснимите телесни усещания са опасни и могат да значат смърт. При фобиите този тип уязвимост спомага за избора на фобичен обект. При обсесивно-компулсивното разстройство детето научава, че опасните мисли са еднозначни с опасни действия.

2.Тревожно-фобийни  разстройства

Тревожното разстройство е състояние на прекомерна възбуда, свързана с чувство за безпокойство, несигурност или страх. Думата “anxiety” идва от латинското angere, което означава задушавам се. Често тревожността не може да се свърже с реална опасност, но въпреки това може да парализира човека до състояние на неспособност за действие. Друга характеристика на тревожните разстройства е, че тревожността при тях не отшумява за разлика от здравия отговор на заплаха, при който когато изчезне опасността, изчезва и страхът.

2.1 Паническо разстройство

Определение

Основна характеристика са пристъпите на силна тревожност, които не се ограничават до определена ситуация или обстоятелство, което ги прави непредвидими. Обикновено паническата атака продължава няколко минути, но понякога те могат да бъдат и по-дълги. Честотата им и ходът на заболяването са променливи. Пациентите в пристъп на паника често изпитват нарастващ по интензивност страх и вегетативна симптоматика, достигаща своя максимум на върха на пристъпа.

Често паническото разстройство е комбинирано с агорафобия. Тя представлява страх от пространства, от които трудно се намира изход или помощ. Такива хора избягват тълпи и претъпкани места, защото се страхуват, че ще получат паническа атака.

Етиология

Няколко изследвания показват, че някои хора с тревожни разстройства имат определена абнормност, която причинява свръхчувствителност към ефектите на въглеродния диоксид. Тъй като този газ се освобождава от дробовете при издишване, нивото му може да се покачи в претъпкани места. В такива случаи тези хора започват да хипервентилират, т.е. дишането и пулсът им се ускоряват, което се случва и при опасност. След няколко такива епизода се появява чувство на паника,което може да се превърне в паническо разстройство.

Някои психодинамични теории предполагат, че някои хора могат да развият паническо разстройство, ако не могат да разрешат ранен детски конфликт по отношение на зависимостта. В едно изследване младежи, които са преживели детска тревожност, са по-склонни да останат да живеят с родителите си до средата на 20-те си години. Много хора с паническо разстройство възприемат родителите си като изключително контролиращи и свръхпротективни, а същевременно показващи много малко нежност.

Клинична картина

Паническото разстройство се диагностицира при поне една паническа атака и последващ поне един месец силен страх от повторение на атаката. За паническа атака се говори, когато са налице поне 4 от 13 когнитивни и физиологични симптома. Те включват сърцебиене, изпотяване, замаяност, задъхване, страх от полудяване, страх от смърт и  т.н. Наблюдава се и силно желание за бягство от ситуацията. Има три типа панически атаки: непроворкирани, когато пациентът не може да свърже атаката нито с някакъв определен външен стимул, нито с някакъв вътрешен. Провокирани атаки има, когато всеки път, когато влезе в дадена ситуация, човекът получава паническа атака. Предразположените атаки са свързани с определен отключващ фактор, но не се появяват задължително, например обикновено атаките се получават при пътуване със самолет, но не всеки път. При паническо разстройство обикновено има непровокирани и предразположени атаки.

Желанието за бягство от ситуацията може да доведе до избягващо поведение, което да се превърне в агорафобия. Тогава се говори за паническо разстройство с агорафобия. Тя е свързана със страх от ситуации, от които няма изход. В тежките си форми тя може да доведе до отказ от напускане на дома. При паническо разстройство с агорафобия лицето се страхува, че ще получи паническа атака и няма да има кой да му помогне или как да избяга от ситуацията.

Честотата и силата на паническите атаки варира значително. Някои хора имат атаки по веднъж седмично за дълъг период от време. Други могат да имат чести атаки (веднъж или дори няколко пъти дневно) за кратък период от време и после честотата рязко да намалее. Често се срещат и панически атаки с ограничени симптоми. Те приличат на цялостните панически атаки, но в тях присъстват по-малко от четири симптома.

Хората, които страдат от паническо разстройство, имат типични страхове, свързани със значението на атаката. Те могат да се страхуват, че атаките говорят за някаква опасна, животозастрашаваща болест, обикновено свързана със сърдечно-съдовата дейност. Независимо от медицинските прегледи, които им се правят, те често продължават да се тревожат и е трудно да бъдат убедени, че са здрави. Други се страхуват, че паническите атаки са знак, че полудяват или губят контрол. Това често води до понижаване на самооценката и отчаяние. Те се срамуват, че не могат да изпълняват задълженията си поради атаките. Често отдават проблемите си на слабост.

Класификации

Диагностичните критерии, които са поставени в DSM-IV включват:

1.Повтарящи се неочаквани панически атаки

2.Поне една от атаките е следвана поне един месец от поне два от следните симптоми:

А) постоянно притеснение от ново повторение на атаката.

В) безпокойство за значението на атаката или последствията й (загуба на контрол, инфаркт, полудяване)

С) значима промяна в поведението

3.Паническите атаки не са следствие от директни физиологични ефекти на някакво вещество или от соматична болест

4.Паническите атаки не се обясняват по-добре от друго разстройство.

В МКБ-10 Паническото разстройство е включено в категорията Други тревожни разстройства с код F41.0. Според тази класификация, за да бъде диагностицирано разстройство трябва да има няколко тежки пристъпа в продължение на месец, които:

1.Са в обстоятелства, в които няма директна опасност.

2.Пристъпите не се ограничават до известна или предвидима ситуация

3.Между пристъпите трябва да има период, сравнително свободен от симптоми

1.2   Специфична фобия

Определение

Тези фобии са ограничени до строго специфични ситуации като близост до определени животни, височини, гръмотевици, тъмнина, летене, затворени пространства, уриниране и дефекиране в обществени тоалетни, ядене на определени храни, зъболечение, кръв и рани, страх от заразяване с определени болести. Въпреки че ситуацията, пораждаща съответната фобия е конкретна, контактът с нея може да предизвика реакция, подобна на паническа атака. Този тип разстройство обикновено се проявява за пръв  път в детството или ранната зрялост и ако остане нелекувано продължава дълго. Тежестта зависи от това доколко е лесно да се избегне фобичната ситуация.

Етиология:

Изследвания показват, че рискът за наследяване на фобия е от 25 до 37% Няколко проучвания сочат висока корелация между страховете на родителя и тези на детето. Това може да се дължи, както на наследственост така и на научаване чрез наблюдаване на страховата реакция на родителя към определен обект или ситуация.

Психоаналитичната перспектива смята, че фобията се появява по механизма на изместване на афекта от някой значим близък към по-неутралния и безопасен външен обект. Голяма популярност има случаят на Freud “Малкия Ханс” за момче на пет години с фобия от коне. Според Freud страхът на Ханс се дължи на изместването на страха от баща му, който от своя страна е породен от собствените агресивни импулси на Ханс към бащата.

Клинична картина

Основна черта на това разстройство е силен страх от някакъв определен обект или ситуация. При среща с фобичния обект почти неизменно се появява тревожност, която може да стигне до пристъп на паника. Юношите и възрастните осъзнават, че страхът им е твърде силен или необоснован. Това, обаче, не е задължително за децата. При тях страхът трябва да продължава поне 6 месеца, за да се говори за разстройство.

Тревожността се появява, както при среща с фобичния обект, така и при очакване на тази среща. Понякога индивидът се страхува от това, че обектът може да му навреди, например че змията ще го ухапе. Друг път, след известно време индивидът започва да изпитва тревожност по отношение на своите реакции при среща с обекта, например при фобия от игли, индивидът може да се страхува, че ще припадне, когато се опитат да му направят инжекция.

Нивото на тревожност обикновено зависи от близостта  до фобичния обект, но все пак не винаги може да се наблюдава такава връзка. Понякога тревожността е толкова силна, че води до паническа атака. Това се случва най-често при ситуационна фобия, особено когато тя не може да бъде напусната.

Фобиите са често срещани. Те са и типични за развитието на децата. Затова диагнозата се поставя, само ако страховете и избягващото поведение сериозно застрашават функционирането или когато юношата или възрастният е сериозно притеснен от фобията си. Както беше споменато детето често не осъзнава, че страхът му е прекомерен и нереалистичен и затова не изпитва безпокойство от фобията си.

Според DSM-IV има няколко вида фобии. Първият е страхът от животни. Той често води началото си от детството. Типът, свързан с естествената среда, се определя като страх от обекти от природата като бури, височини или вода. Той също започва най-често в детството. Следващият тип е този на страха от кръв-инжекции-рани. При него тревожността се изпитва при вида на кръв, рана или медицински процедури, които нарушават целостта на кожата. Този тип е семейно обусловен. Ситуационният тип е свързан със страх от определени ситуации като например градски транспорт, летене и др. Единият пик в отключването на този тип е в детството, а другият в средата на 20те години. Последният тип е определен като “други” и  в него влизат страхове като този от задушаване, повръщане, силни звуци и др.

При децата тревожността обикновено се изразява с плач, застиване, прилепване към родителя. Страховете от животни и други природни елементи са често срещани в детска възраст и обикновено са преходни.

Класификации

В DSM-IV специфичните фобии са класифицирани в категорията на тревожните разстройства с код 300.29. Диагностичните критерии за тях са:

А. Силен и постоянен страх, който е свръхмерен и необоснован и се поражда от присъствието на определен обект или ситуация (летене, височини, животни, кръв)

В. Излагането на фобичния стимул почти винаги поражда моментална реакция на тревожност, която може да вземе формата на ситуационно обусловена паническа атака. При деца тревожността може да бъде изразена с плач, гневни изблици, замръзване и прилепващо поведение.

С. Човекът разбира, че страхът е твърде силен и необоснован. При деца това може да не е вярно

D. Фобичните ситуации се избягват или се преживяват със силна тревожност

Е. Избягването, тревожното очакване или дистресът в страховата ситуация се намесва сериозно в нормалния живот на човека, професионалното (академично) функциониране или социалните дейности или взаимотношения

F. При лица под 18 години симптомите продължават поне 6 месеца

G. Тревожността, паническата атака или фобичното избягване не се обясняват по-добре от друго психично разстройство

В МКБ-10 това разстройство е кодирано като F40.2 и за диагностицирането му са посочени следните критерии:

1.Симптомите – психологични или вегетативни – трябва да бъдат първична проява на тревожност, а не вторични по отношение на други симптоми като налудности или натрапливи мисли

2.Тревожността трябва да бъде ограничена до присъствието на конкретния страхов обект или ситуация

3. Страховата ситуация се избягва, когато е възможно

2.3 Социална фобия

Определение

Предпазливостта от непознати е нормална за втората половина от първата година от живота. В известна степен я има и в ранно детство, когато детето непрекъснато се сблъсква с нови и непознати ситуацнии, за които няма нужните ресурси за справяне. Разстройството със социална тревожност възниква преди 6-годишна възраст. Тревожността е необичайна по степен и е съчетана със социална дисфункция.

Социалната фобия при възрастни е еднакво разпространена при мъже и жени. Симптомите могат да са дискретни като нежелание за хранене на публично място или дифузни, които обхващат голям брой социални ситуации.

Етиология

Някои изследвания сочат, че определени увреждания на амигдалата могат да имат връзка със социалната фобия. Изследвания на животни също така показват, че социалната фобия може би е наследствена. Скорошно проучване показва, че има определен ген при мишките, който въздейства върху заучения страх. Други изследвания са насочени към биохимичните фактори, свързани с това разстройство. Изследователите смятат, че повишената чувствителност към неодобпрение може би е физиологично или хормонално обусловена. Изследвани са и влиянията на средата. Хората със социална фобия може би придобиват страха си като наблюдават поведението на другите. Изследване през 2000 г. сочи, че децата със социална фобия често имат родители, които също страдат от това разстройство, както и от депресия.

Клинична картина

Това разстройство е свързано с тревожност от социални ситуации, както и от такива, свързани с постижение. При попадане в такава ситуация индивидът задължително изпитва тревожност, която може да достигне до паническа атака. Такива лица се притесняват, че ще се изложат и другите ще ги помислят за глупави, луди или слаби. Често те се страхуват да говорят пред други от страх, че те ще забележат, че гласът им трепери. Други се страхуват да пият, ядат или пишат пред други хора, за да не забележат треперещите им ръце. Такива хора имат физиологични симптоми на тревожност, свързани със сърцебиене, изпотяване, мускулно напрежение, диария. Изчервяването е много често срещан симптом на това разстройство.

Възрастните със социална фобия осъзнават, че страхът им е прекомерен и неоправдан, но при децата не винаги е така. Възрастните с това разстройство избягват ситуации, причиняващи им тревожност. Когато това е невъзможно, те изпитват много силна тревожност. Предварителната тревожност е също често срещана. Понякога се получават затворени кръгове – предварителната тревожност води до показване на признаци за тревожност в плашещата ситуация, което пък води до недобро представяне или възприятие за такова, което води до още по-силна тревожност при мисълта за следваща подобна ситуация.

Социалната тревожност може да бъде породена от различен тип ситуации. При генерализираната или дифузна социална тревожност има страх от всички социални ситуации, независимо дали са свързани с постижение или чисто и просто социални взаимотношения.

Във връзка със социалната тревожност у индивидите може да се наблюдава и негативна самооценка, чувство за малоценност, свръхчувствителност към критика. Лицата със социална тревожност често имат ниски постижения в училище и в професията, както и се женят сравнително по-рядко.

Социалната фобия се диагностицира, когато сериозно нарушава функционирането. При деца и юноши понякога има преходни симптоми на социална фобия, които отшумяват. Социалната фобия при децата се изразява в плач, прилепване към близък човек, гневни изблици и замръзване. Понякога те могат да не взаимодействат с другите до степен на мутизъм. Малките деца могат да изглеждат много скромни в социални ситуации, да не участват в груповите игри, а само да стоят отстрани и да гледат. Те, обаче, могат да общуват свободно с познати хора. За да можем да говорим за социална фобия, трябва да има проблем в общуването и с връстниците, а не само с възрастните. Децата с това разстройство, за разлика от възрастните, не могат да избегнат плашещите социални ситуации. При тях се наблюдава невъзможност да достигнат до очакваните нива на функциониране. При юношите има по-скоро спад на постиженията. Социалната фобия е една от възможните причини за “училищната фобия”, т.е. отказът от посещаване на училище поради тревожност.

Класификации

В МКБ-10 има две разстройства, свързани със социалната тревожност. Първото от тях е Разстройство със социална тревожност, което е част от категорията Разстройства с начало типично за детството, и е с код F93.2. Диагностичните указания за него го определят като силен страх и  избягване на непознати, който се проявява, както по отношение на възрастните, така и по отношение на връстници. Децата трябва да имат нормална привързаност към родителите и тревожността да причинява клинично значими социални нарушения и да е извън нормалните граници за възрастта. Тревожността трябва да се прояви преди 6 годишна възраст.

Разстройството при възрастни се нарича Социални фобии и е включено в категорията Фобийно-тревожни разстройства с код F40.1. Диагностичните критерии за него са:

1.Симптомите – психични, поведенчески или вегетативни -  трябва да бъдат първична проява на тревожност, а не вторична по отношение на други симптоми като налудности или натрапливи мисли.

2.Тревожността трябва да бъде ограничена до  или да доминира в конкретни социални ситуации.

3.Фобийните ситуации се избягват всеки път, когато е възможно.

В DSM-IV са представени следните критерии за диагностициране на разстройството:

А. Забележим и продължителен страх от една или повече социални ситуации или ситуации, свързани с постижение, в които човекът е изложен на непознати хора или на възможно оценяване от другите. Индивидът се страхува, че ще се държи по начин (или ще покаже симптоми на тревожност), който ще бъде унизителен и засрамващ. При деца трябва да има доказателства за нормални отношения с познати хора и тревожността трябва да се появява и при общуване с връстници.

В. Излагането на страхови ситуации почти винаги провокира тревожност, която може да вземе формата на ситуационно обусловена или провокирана паническа реакция – при деца тревожността може да се изразява в плач, замръзване, гневни избухвания или отдръпване от социалните ситуации, свързани с непознати.

С. Индивидът разпознава страхът като прекомерен и необоснован. При деца това може да не е вярно.

D. Плашещите социални ситуации се избягват или се преживяват със силна тревожност и безпокойство.

Е. Избягването, тревожното очакване или дистреса в плашещите ситуации нарушава нормалния живот на човека, неговото професионално (академично) функциониране или социалните отношения или има силен дистрес по повод на разстройството.

F. Страхът или избягването не са причинени от директно физиологично действие на някакво вещество или соматична болест и не се обясняват по-добре от друго психично разстройство.

Н. Ако има соматична болест или друго разстройство страхът от А. не е свързан с него

2.4 Обсесивно-компулсивно разстройство

Определение

Това разстройство е свързано с обсесии и компулсии. Обсесиите са повтарящи се мисли, които противоречат на ценностите на индивида. Той ги намира за заплашителни и те предизвикват силна тревожност у него. Често са свързани с агресия. Компулсиите са ритуални или повтарящи се действия, които индивидът предприема като защита срещу обсесиите. Често те не са свързани  с натрапливите мисли или ако са свързани са силно преувеличени. Компулсиите затрудняват функционирането на индивида. Той осъзнава мислите като несвойствени за него и компулсиите като безсмислени, но въпреки това не може да спре да ги извършва.

Етиология

Едно изследване посочва, че влиянието на родителите не играе роля за обсесивно-компулсивното разстройство, ако пациентът не страда и от депресия. Трябва да се отбележи, че депресията се открива при две-трети от пациентите с обсесивно-компулсивно разстройство  и в изследването пациентите с обсесивно-компулсивно разстройство и депресия докладват за по-ниско ниво на родителска грижа и свръхпротективност. Въпреки тези резултати се смята, че обсесивно-компулсивното разстройство е силно генетично обусловено.

Няколко изследвания сочат, че има връзка между детската ревматична треска, която се причинява от стрептококова инфекция и развитие на обсесивно-компулсивно разстройство.

Клинична картина

Характерни за разстройството са повтарящи се обсесии и компулсии. Обсесиите са повтарящи се мисли, които биват определени като его-дистонични, т. е. чужди  и нетипични за индивида, като същевременно той осъзнава, че са негов продукт, а не привнесени отвън. Тези мисли са свързани с различни теми. Най-типичните включват страхът от заразяване при допир от друг човек, повтарящи се съмнения (напр. дали са изключили печката), нуждата нещата да са подредени по строго определен начин, агресивни импулси, сексуални образи. За да ги  премахне или неутрализира, индивидът използва компулсиите. Това са ритуалистични действия или мисли, чиято цел е да смъкнат тревожността. Те могат да включват миене до кръв, броене по определен начин, за да се неутрализира агресивния помисъл, проверяване множество пъти дали дадено действие е извършено. Степента, до която индивидът с обсесивно-компулсивно разстройство осъзнава абсурдността на действията си варира във времето и при конкретния индивид. Понякога, когато те осъзнават безсмислието на компулсиите си, те се опитват да ги прекратят. Това обикновено води до рязко повишаване на тревожността, която пък от своя страна кара индивидът да се върне към ритуалите си.

Често обсесиите и компулсиите отнемат много време, пречат на социалното, професионалното и междуличностното функциониране на личността.

Децата са по-склонни да извършват ритуалите си вкъщи, отколкото на публични места.

Класификации

Според МКБ-10, за да бъде поставена диагнозата обсесивно-компулсивно разстройство симптомите трябва да са налице през повечето дни в продължение на две седмици. Индивидите трябва да изпитват дистрес или симптомите да влияят върху поведението по някой от следните начини:

1.са бъдат възпремани като собствени мисли или импулси от индивида

2.трябва да има поне една мисъл или действие, на което индивидът все оказва съпротива без ефект, въпреки че могат да съществуват и други, срещу които вече да не оказва съпротива

3.мислите или осъществяването на действията не трябва сами по себе си да доставят удоволствие (самото намаляване на напрежението или тревожността не се възприемат като удоволствие)

4.Мислите и образите или импулсите трябва да бъдат непрекъснато повтарящи се

В DSM-IV се посочват следните диагностични критерии:

А. Обсесии

1.повтарящи се мисли, импулси или образи, които се преживяват по някое време на разстройството като нахлуващи и неподходящи и причиняват сериозен дистрес.

2.Мислите, импулсите или образите не са просто преувеличени тревоги за реални житейски проблеми

3.Лицето прави опит да ги игнорира или потисне, или да ги неутрализира с друга мисъл или действие

4.Лицето разпознава обсесивните мисли, импулси или образи като продукт на неговия ум (не привнесени отвън)

Компулсии

1.Повтарящи се поведения или умствени действия, които лицето чувства, че е длъжно да извърши като отговор на обсесия или според правила, които трябва да бъдат строго спазвани

2.Поведенията или умствените действия целят да предотвратят или намалят безпокойството от някакво плашещо събитие, въпреки това тези поведения или умствени действия или не са свързани по реалистичен начин с това, което трябва да предотвратят или са явно прекомерни

В. В някакъв момент от протичането на разстройството лицето разпознава обсесиите или компулсиите като прекомерни и необосновани. При деца това може да не се случи

С. Обсесиите и компулсиите причиняват силен дистрес, отнемат време (повече от 1 час дневно) или сериозно пречат на нормалния живот, професионалното (академично) функциониране или обичайните социални дейности и взаимотношения

D.Ако има друго психично разстройство, съдържанието на обсесиите и компулсиите не се ограничава до него

Е. Разстройството не се дължи на директен физиологичен ефект на някакво вещество или на соматична болест

2.5 Посттравматично стресово разстройство

Определение

Това разстройство е свързано с преживяването на травматично събитие. Това събитие обикновено се отнася до реална смърт или нараняване, или заплахата за такива на индивида или някой друг. След събитието индивидът постоянно си припомня и преживява отново събитието като това му причинява силен дистрес. Има наличие на чувство за вина, както и често избягване на ситуации, които могат да припомнят травмата. Често има и соматична симптоматика.

Етиология

От самото определение на разстройството следва и че основен етиологичен фактор е силно травмиращото събитие. Изследвания показват,че лицата с постравматично стресово разстройство имат намален обем на хипокампа, който отговаря за паметта или емоциите.

Изследвания показват също така, че те имат абнормности в нивата на кортизол и епинефрин и норепинефрин. Това може да обяснява тяхната неспособност да намаляват тревожността си и тенденцията им да се плашат лесно.

Клинична картина

Разстройството е свързано с преживяването на силно стресово събитие и последваща го симптоматика. Такова стресово събитие  е  или заплаха и преживяване на опасност от смърт или насилие,  застрашена физическа цялост или присъствие на смърт по жесток начин или нараняване на някой друг. Индивидът може и просто да е научил за смъртта или нарушаването на физическата цялост на близък или роднина. Реакцията на това събитие включва силен страх, безпомощност или ужас. Такива лица могат да се чувстват виновни , че те са оцелели, а другите не, или поради нещата, които са направили,за да оцелеят (напр. при война или пленничество). Индивидите постоянно преживяват отново травматичното събитие. Обикновено има постоянно нахлуващи спомени за събитието, както и кошмари свързани с него. Те имат склонност да избягват ситуации, напомнящи за събитието или разговори, които по някакъв начин го засягат. Ако попаднат в ситуация, която по някакъв начин символно напомня за травматичното събитие, те могат да изпитват силна тревожност, която може да достигне до паническа атака.

Класификации

Според МКБ-10 посттравматичното стресово разстройство не трябва да се диагностицира, ако няма данни, че е възникнало до 6 месеца след  травматично събитие и е с особена тежест. Освен данни за травма трябва да е налице настойчиво, повтарящо се припомняне или възпроизвеждане на събитието в спомените, представите или сънищата. Често са налице изразена емоционална отчужденост, притъпяване на чувствата и избягване на стимули , които могат да събудят спомени за травмата, но те не са продължителни. Вегетативните нарушения, афективните разстройства и поведенческите промени допринасят за диагнозата, но не са задължителни.

В DSM-IV са представени следните диагностични изисквания:

А. Лицето е било подложено на травматично събитие, за което са верни:

1.той е преживял, станал свидетел или се е сблъскал със събитие или събития, които включват реална смърт или сериозно нараняване или със заплаха за такива или заплаха от нарушаване на физическата цялост на него или някой друг

2.реакцията на лицето включва силен страх, безпомощност или ужас. При деца това може да бъде изразено като дезорганизация на поведението

В. Травматичното събитие се преживява продължително по един или повече от посочените начини:

1.Повтарящи се и нахлуващи спомени за събитието, включващи образи, мисли или усещания. При малки деца повтарящата се игра може да изразява теми от травматичното събитие

2.Повтарящи се тревожни сънища за събитието. При деца може да има кошмари без разпознаваемо съдържание

3.Действия или чувства, като че ли травматичното събитие се случва в момента (включително чувство за повтарящи се преживявания на събитието, илюзии, халюцинации)

4.Силен психичен дистрес при среща с вътрешни или външни препратки, които символизират или наподобяват аспект от травматичното събитие

С. Постоянно избягване на стимули, свързани с травмата и потискане на общата реактивност (което не е било налично преди травмата), което се определя от три или повече от:

1.усилия да се избягват мисли , чувства или разговори, свързани с травмата

2.усилие да се избягват дейности, места или хора, които предизвикват спомени за травмата

3.невъзможност за припомняне на важен аспект от травматичното събитие

4.силно намален интерес или участие във важни дейности

5.ограничаване на обхвата на афекта

6.чувство за отчужденост

7.чувство за скъсено бъдеще

D.Устойчиви симптоми на повишена възбуда, които не са били налични преди травмата и включват две или повече от:

1.Трудност да се заспи или да се поддържа съня

2.Раздразнителност или изблици на гняв

3.Трудности в концентрацията

4.Преувеличаване на реакцията на уплаха

Е. Продължаване на разстройството повече от един месец

2.6 Генерализирано тревожно разстройство

Определение

Основна характеристика на това разстройство е, че тревожността е постоянна и не е ограничена или силно преобладаваща в определена ситуация.  Както и при другите разстройства симптомите са много разнообразни, но обичайните са силното чувство за  нервност през цялото време, треперене, мускулно напрежение, изпотяване, замайване, сърцебиене, световъртеж.  Страховете, че самото лице или негов близък ще се разболее, се срещат често. Наблюдава се тенденция към флуктуиране и хронифициране на симптомите.

Етиология

Изследвания показват, че абнормности в невротрансмитерите GABA и серотонин могат да играят определена роля в уязвимостта към тревожно разстройство. GABA предотвратява свръхфункционирането на нервните клетки,  а серотонинът има връзка в усещането за психично благополучие.

Около 40 % от лицата с генерализирано тревожно разстройство имат близки роднини със същото разстройство. Около половината от пациентите с генерализирано тревожно разстройство имат роднини с паническо разстройство и 30% имат роднини със специфични фобии.

Класификации

В МКБ-10 за поставянето на тази диагноза се изисква през повечето дни от последните няколко седмици да са налични един или повече от следните симптоми:

1.Мрачни предчувствия (безпокойство относно бъдещи беди, усещане, като че ли си на ръба,  трудности в концентрацията)

2.Двигателно напрежение (невъзможност да стои спокойно на едно място, главоболие, треперене, неспособност да се отпусне)

3.Вегетативна хиперактивност (замаяност, световъртеж, изпотяване, тахикардия, сухота в устата)

В DSM-IV се поставят следните диагностични критерии:

А. Силна тревожност и безпокойство, което е налично през повечето дни в продължение на 6 месеца по отношение на различни събития или дейности (като професионални или училищни постижения)

В. Лицето намира за трудно контролирането на безпокойството. Тревожността и безпокойството са свързани с три или  повече от следните вегетативни симптоми (като поне някои от тях са налични през повечето дни в последните 6 месеца). За деца е достатъчен и само един симптом:

1.безпокойство

2.лесна уморяемост

3.трудност в концентрацията или изпразване на ума

4.раздразнение

5.мускулно напрежение

6.проблеми в съня

D. Фокусът на тревожността не се ограничава до обекта на някое от другите тревожни разстройства

Е. Тревожността, безпокойството илии физическите симптоми причиняват клинично значим дистрес или нарушения в социалното, професионалното или други важни области на функциониране

F.Нарушенията не се дължат на директно физиологично въздействие на някакво вещество или на соматична болест.

3. Разстройство с тревожност от раздяла

3.1 Определение

Spitz (1950, цитиран по Trautman, 1986) описва първите два месеца от живота като ограничени само до състояния на неудоволствие или спокойствие. През втория и третия месец се появяват първите реакции на удоволствие и по-точно социалната усмивка, която се появява в отговор на всяко лице, което се влиза в зрителното поле на детето. Усмивката, която първоначално е отговор на различни визуални, тактилни, звукови и кинестетични стимули, постепенно се ограничава само до визуални стимули и в частност лицето на майката. Benjamin (1961, цитиран по Trautman, 1986) отбелязва, че усмивката зависи от предишния опит с майката, който намалява напрежението.

Между 4 и 8-мия месец се появява страхът. Първоначално (4-6 месец) детето показва силен интерес към лицата на непознатите като ги сравнява с лицето на майката. По-късно (5-7 месец) изразът на лицето на детето става по-сериозен, когато види непознато лице. Накрая, на около 8 месеца, детето започва да реагира с безпокойство и страх на непознатите. По приблизително същото време се появява страх и от други стимули, както и безпокойство и спиране на играта, когато майката остави детето само. Силата на тревожността от раздяла се повишава и после постепенно спада през периода 7-36 месеца (Kagan, 1978, цитиран по Trautman, 1986).

За разлика от Spitz, Bowlby смята,че страхът от раздяла и страхът от непознати са две различни и възникващи независимо една от друга реакции. И двете зависят от когнитивната способност да се разпознават разликите, от привързаността към майката и от нормалното съзряване,   но появата и протичането им не са свързани помежду си.

Основният концепт в теорията на Bowlby (по Braun, 2000), с които е тясно свързана тревожността от раздяла, е привързаността. Това според него е особен тип връзка, която се различава от други типове отношения. Привързаността към майката е филогенетично определена. Bowlby се обръща към етологията и твърди, че поведението, водещо до привързаност е основен механизъм за оцеляване, тъй като шансът да новороденото да оцелее е по-голям, когато е в близост до майката. Такава е функцията и на тревожността от раздяла в по-късна възраст, когато детето има когнитивната способност да различава майката. Изразяването на тревожност служи за сигнал, че детето предпочита майката пред непознатите.

Връзката между тревожността от раздяла в ранното детство и по-късното адаптиране се изследва като се използва странната ситуация на Mary Ainsworth. Тази парадигма е удобна за директно наблюдение на тревожността от раздяла и страхът от непознати и може надеждно да разграничи сигурно привързаните деца от тези с несигурна привързаност. Има четири типа привързаност. Три от тях са предложени от Bowlby, а четвъртият от Маry Ainsworth. Сигурно привързаните деца играят и се отдалечават свободно в присъствие на майката, протестират, когато тя ги остави и изразяват радост при нейното завръщане. Амбивалентните деца понякога показват много прилепващо поведение към майката, а друг път реагират с гняв и агресия към нея. Избягващо привързаните деца не обръща много внимание на майка си, не показват безпокойство, когато майката ги напуска или радост при нейното завръщане. Децата с дезорганизирана привързаност не показват никакво консистентно отношение към майката.

Видът привързаност в голяма степен предопределя по-нататъшните междуличностни отношения на детето. Sroufe и Fox (цитирани по Trautman, 1986)показват, че деца в предучилищна възраст, които са тревожно привързани, са по-зависими, по-малко емпатични, с по-ниска социална компетентност и самооценка. Тревожно привързаните момчета също така показват повече интернализирани  проблемни поведения на 6-годишна възраст (Lewis, Feiring, McGuffog и Jaskir. 1983).

James Robertson, сътрудник на Bowlby, описва реакцията на новородените при раздяла. Той разглежда три етапа. Първият е етапът на протеста. Той продължава няколко часа след напускането на майката. Детето плаче и демонстрира силно безпокойство. Това е сигнал към майката, че то има нужда от нея. Ако тя се завърне през този период, ще се затвърди усещането на детето, че то управлява света, защото майката е отговорила на неговите сигнали. Вторият етап е на отчаяние. Детето престава да плаче и привидно се успокоява. Хората, които се грижат за него, смятат, че то е свикнало със ситуацията на раздяла, докато истината е, че то е по-скоро изчерпано. Ако майката се завърне през този етап, е възможно детето отново да започне да плаче, защото си припомня моментът, в който майката е напуснала. Това кара педиатричните болници да ограничават посещенията на майките, защото те “тревожат децата”. Третият етап е етапът на отчуждението. Ако майката се завърне в този етап, детето няма да демострира поведение на привързаност към нея.

Всички описани до този момент реакции са развитийно обусловени. Но има деца, при които тревожността от раздяла продължава след нормалния за развитието период или е с прекомерна интензивност. За тях се казва, че имат разстройство с тревожност от раздяла.

Това разстройство е свързано безпокойство при реална или очаквана раздяла. Тези деца изпитват страх, че нещо лошо ще се случи на тях или обектите на тяхната привързаност. Те често се страхуват, че ще бъдат отвлечени или ще се изгубят и никога няма да видят майка си отново. Понякога децата с разстройство с тревожност от раздяла отказват да останат вкъщи без присъствието на обекта на привързаност. Нощем те сънуват кошмари, свързани с раздяла. Наблюдават се и соматични оплаквания като гадене, болки в стомаха, главоболие или повръщане в ситуации предполагащи раздяла с майката.

Един от основните симптоми на разстройството с тревожност от раздяла е отказът от училище. Децата с това разстройство не желаят да посещават училище от страх, че ще трябва да се разделят с обекта на привързаност. Това води до известно объркване в изследванията. Ранните изследвания са били правени с деца, които страдат от училищна фобия. По-голямата част от тях наистина имат разстройство с тревожност от раздяла, но има и други причини за отказ от ходене на училище. Този проблем би могъл да доведе до изкривяване на резултатите от изследванията.

3.2 Етиология

Когнитивни модели

Когнитивните модели за тревожността при възрастните предполагат, че мислите с отрицателна валентност стоят в основата на тревожността. Има два типа такива мисли. Първият е свързан с преувеличаване на опасността, а вторият с подценяване на собствените способности за справяне. Тази теория е свързана с очакванията и вярванията на хората и тяхното влияние върху емоциите и поведението. Според нея избягващото поведение, свързано с тревожните разстройства може би не се дължи на спецификите на обекта на тревожност, а на ниското усещане за себе-ефикасност. Има много изследвания на този модел при възрастни, но изследванията при деца са още в своето начало.

Vasey и сътрудници изучават ролята на активното очакване и разсъжденията за възможните негативни изходи от ситуацията при нормална детска тревожност. Те показват, че тревожните мисли се появяват на около 5 годишна възраст и силно се увеличават и стават по-сложни на 8 годишна възраст. Тревожните мисли променят и съдържанието си. Мислите, свързани с телесното благополучие намаляват, а се учестяват тези, свързани с компетентността, социалната оценка и психичното благополучие.

Barrett, Rappee, Dadds и Ryan (1996, цитирани по Bogels, 2000) изследват когнитивния стил на деца с разстройство с тревожност от раздяла, генерализирано тревожно разстройство и социална фобия и ги сравняват с клинична контролна група с деца с опозиционно разстройство и с неклинична извадка. На децата са представени неясни ситуации, свързани с възможна физическа или социална заплаха. От тях се е искало да отговорят какво мислят, че става и какво биха направили като се използват отворени и затворени въпроси. Резултатите показват, че тревожните и опозиционните деца интерпретират неясните ситуации като по-заплашителни, отколкото нормалните деца. Тревожните деца, обаче, по-често избират избягване на ситуацията като решение, докато опозиционните деца реагират по по-скоро агресивен начин на заплахата.

Chorpita, Albano и Barlow (1996, цитирани по Bogels, 2000) изследват грешката в интерпретациите при нормални деца с различна степен на личностова тревожност. Данните от тяхното изследване също показват, че тревожността при децата е свързана с негативни интерпретации на заплахата.

И двете изследвания показват, че детската тревожност е свързана с негативни интерпретации на неясни ситуации. Но тези грешки в интерпретациите не изглеждат специфични за тревожните деца, защото и децата с опозиционно разстройство демонстрират подобни. Възможно обяснение за това може да бъде естеството на ситуациите, използвани в изследването на Barrett и сътрудници. Техните истории са свързани със социална и физическа заплаха, които може би не са основен източник на тревожност за изследваните разстройства (фобично разстройство, разстройство с тревожност от раздяла, генерализирано тревожно разстройство и социална фобия). Друга причина би могла да се открие и в начина, по който са зададени въпросите. Те са питани “Какво мислиш, че се случва?” . Според други автори това, което по-добре би разкрило интерпретациите на опасността, би бил въпрос, поставящ детето в самата ситуация.

Susan Bogels и Denise Zigterman (2000) се опитват да преодолеят тези недостатъци на изследването на Barrett. Те изследват дисфункционалните когниции при деца с разстройство с тревожност от раздяла, социална тревожност и генерализирано тревожно разстройство. Те избират тези разстройства, защото тревожността при тях е свързана главно с другите хора и коморбидността между трите е висока. Те създават сценарии, които са потенциално заплашителни за деца с тези разстройства и са с неясен край. Използват отворени и затворени въпроси

Групата на изследваните лица се състои от 15 деца със средна възраст 12,2 години. Използва се клинична контролна група от 15 деца с основна диагноза опозиционно разстройство, хиперкинетично разстройство с дефицит на вниманието и поведенческо разстройство и със средна възраст 13,5 години. Неклиничната контролна група е набрана от училища и съответства на изследваната група по възраст, тип училище, пол и образование на родителите.

Резултатите от изследването показват, че тревожните деца интерпретират по-често неясни ситуации по негативен начин, отколкото екстернализиращите и нормалните деца, но не се различават от тях по броя на положителните интерпретации. При отворените въпроси няма разлика в преувеличаването на опасността, но при затворените въпроси има такава разлика. Освен това тревожните деца възприемат себе си като по-малко способни да се справят със ситуациите от контролните групи и при двата типа въпроси.

Тези резултати подкрепят когнитивните теории за тревожността. Интересно е да се отбележи липсата на разлика в позитивните твърдения между тревожните деца и децата от контролните групи. Kendall и Chansky наричат този феномен “силата на ненегативното мислене” и смятат, че и за деца, и за възрастни разликата между норма и дисфункция е в малката честота на негативни мисли, а не наличието на позитивни. Резултатите показват, че тревожността на децата е свързана по-скоро с подценяването на собствените способности, отколкото с надценяването на опасността. Все още не ясни специфичните дисфункционални когниции, характерни за всяко отделно разстройство.

Друго изследване е свързано по-скоро с пътищата за формиране на дисфункционалните когниции. Poulton et al. (2000) си поставят за цел да проверят дали тревожността наистина се формира по някой от трите пътя, предложени от Rachman, а именно директно кондициониране, опосредствано учене и устно предаване на информация. Тяхната хипотеза е по-скоро в подкрепа на гледището на Clarke и Marks, според които еволюционният страх няма отношение към миналите изживявания. Според тях асоциативните пътеки не играят основна роля при формирането на тревожността от раздяла, а тя е по-скоро вродена. Друга хипотеза на изследването е, че научаването на детето да не се страхува от раздяла ще е свързано с планирани, безопасни и безболезнени раздели като например посещаване на детска градина, а не непредвидени и потенциално опасни преживявания (хоспитализация).

Изследването се мъчи да открие връзка между различни сепарационни преживявания от раждането до 18 годишна възраст и нивата на тревожност от раздяла на 3, 11 и 18 годишна възраст в извадка варираща от 1037 души (3 годишна възраст)  до 850 души (на 13годишна възраст).

Резултатите показват, че обуславящите преживявания през първите 3 години от живота (напр. раздяла с майката) не са свързани с тревожност от раздяла на тази възраст. Тревожността от раздяла на 3годишна възраст дори намалява при преживяване на дълга раздяла (повече от три месеца) при деца от семейства с висок социо-икономически статус. Няма и разлика в тревожността при момчета и момичета на тази възраст, както може да се очаква от неасоциативната перспектива. Тревожността от раздяла на ученици на 11 годишна възраст корелира с тревожността от раздяла на майката, проявявана когато детето е на 7 и на 9  години. Друг корелат е смъртта на родител преди 11-годишна възраст. При по-нататъшна статистическа обработка на данните се оказва, че тези фактори обясняват само малка част от вариациите на тревожността от раздяла. Само  страхът на майката да излиза сама (но не и този да бъде сама вкъщи)   има значим принос.

Тревожността от раздяла на 18-годишна възраст има негативна корелация с броя на нощите, прекарани в болница преди 3-годишна възраст и между 7 и 9 години. Т.е. по-големият престой в болницата води до по-малка вероятност за тревожност от раздяла в късното юношество. Смъртта на родител между 11 и 18-годишна възраст и ниският социо-икономически статус са позитивно свързани с тревожността от раздяла на 18-годишна възраст. Повече момичета, отколкото момчета имат симптоми на тревожност от раздяла на тази възраст.

Въпреки че тези резултати предполагат действието на неасоциативни пътища за развитие на тревожност от раздяла, те не изключват наличието на асоциативни фактори.

Психодинамични модели

В лекция от 1917 година Freud (цитиран по Trautman, 1986) за пръв път споменава първостепенното значение на раздялата с майката за възникването на тревожност. Той смята, че прототип на раздялата с майката е раждането и че симптомите на тревожност повтарят акта на раждане. Тази идея може би е заета от Дарвин, според когото афектите са остатъци от действия, които някога са имали смисъл. Така Фройд  няма предвид, че раждането поражда тревожност или че новороденото изпитва тревожност повреме на раждането, а че затрудненото дишане (от гръцки anchien – душа) по време на раждането, след това се повтаря в афекта на тревожност, когато детето придобие когнитивната способност да различава майка си от непознатите.

Rank (цитиран по Trautman, 1986) извежда идеята на Freud до крайност с твърдението, че раждането (травматичното отделяне от вътреутробната среда) е първото тревожно преживяване и че силата на тревожната реакция към раждането определя по-късната невроза. Всяка терапия според него включва преодоляване на травмата от раждането. Greenacre (1941/1952, цитиран по Trautman, 1986) съживява теорията на Rank като предполага, че болезнените  преживявания в утробата, по време на раждането и в първите седмици на живота създават рефлексни реакции, които могат да се нарекат предтревожни. Той смята, че появата на тревожност, която не се поддава на психоанализ, може да е свързана с преживяванията по време на раждането. Benjamin (1961), Compton (1972) и други възразяват срещу тази линия на мислене, тъй като тя  приписва преживяванията на по-голямото дете и възрастния на неразвитото бебе. Въпреки че новороденото реагира на болезнените стимули,  има малко доказателства, че то може да изпитва някакви емоции през първите три месеца от живота.

Много съвременни автори отбелязват, че изучаването на развитието на тревожността не може да бъде отделено от изследването на двойката майка-дете. Новороденото вече не се възприема като пасивно и безпомощно, а като динамично взаимодействащо с майката. Bowlby (1969, 1973, цитиран по Trautman, 1986) твърди, че детето се ражда с репертоар от поведенчески схеми, които служат за система за привързаност и на основата на които се организира по-нататъшното поведение и емоции. Сред тези поведенчески схеми са вглеждането, усмивката, реципрочната игра и отговора на гласа на майката.

С предположението си, че егото служи за контролиране на афекта и продуциране на афект, Freud всъщност казва и че афектите могат да служат за междуличностна освен вътрепсихична комуникация. Афектите могат да служат за сигнали към индивида относно самия него, като сигнали към индивида относно външния свят и като сигнали към външния свят. Например когато 8–месечно бебе плаче при приближаването на непознат, неговата тревожност служи не само за огласяване на заплахата, но и като сигнал, че то предпочита майка си. В по-късна фаза, когато децата често страдат от кошмари (4-8 години) детската тревожност отразява конфликта между импулсите и новите социални стандарти и предизвиква нежно отношение от родителите. Афектите определят качеството на връзката между егото и обектите. Те също така мотивират или потискат поведението на индивида и предизвикват или потискат поведенческите отговори от страна на другите.

В междуличностната теория на Sullivan (цитиран по Trautman, 1986) тревожността е централен отговор в междуличностните взаимотношения, който оформя поведението и насочва вниманието. Тази теория твърди, че социалният натиск, опосредстван от родители и учители, формира характера на развиващото се его. Sullivan казва, че импулсите, афектите и нагоните са реакции на индивидите в междуличностни ситуации, а не са вродени биологични същности, както твърди  Freud. Тревожността е инструмент на егото, който модифицира активността в полза на биологичните нужди и нуждата от сигурност.

По подобен начин Jacobson (1964, цитиран по Trautman, 1986) смята, че либидинозните и агресивни поведения и емоции не са вродени, а са его-реакции към реални добри или лоши външни обекти. Тревожността и несигурността, изпитвани от бебето, му помагат да диференцира аз и обект. Либидото е енергия, която движи към обектните отношения, а агресивните реакции са защита срещу страха, тревожността и базисните чувства на изолация.

Ранната психоаналитична литература посочва като причина за тревожността ранната раздяла с майката. Тези възможни етиологични фактори, обаче не са били изследвани систематично. Скорошно ретроспективно изследване сочи, че травматичните преживявания и раздялата с майката в раннотто детство, се срещат много по-често при пациенти с паническо разстройство, отколкото при контролна група. Тези данни биха имали значение за установяването на етиологичните фактори при разстройство с тревожност от раздяла поради изследванията, първото от които е на Klein през 1964 и  показва наличието на тревожност от раздяла при 16 от 32-ма пациента с агорафобия (цитиран по Bandelow, 2001). При други изследвания, които не използват контролна група от здрави индивиди, е открито наличие на тревожност от раздяла при 18-54 % от пациентите с паническо разстройство. При повечето изследваниq, които сравняват пациенти с паническо разстройство с контролна група, наличието на тревожност от раздяла и интензивността й е значително по-висока при пациентите с паническо разстройство, отколкото при здравите. Тези доказателства сочат, че детската тревожност от раздяла е предшественик на паническо разстройство при възрастни. Въпрки това тя не изглежда специфична само за паническо разстройство. Нивата на тревожност от раздяла при паническо разстройство изглеждат сходни с тези при депресия, генерализирано тревожно разстройство, социална фобия, обсесивно-компулсивно разстройство и специфична фобия.

По-високите нива на тревожност от раздяла през детството могат да се дължат на две причини. Първата може да е,че по-големият брой ситуации на раздяла могат да са директна причина за тревожността от раздяла. Втората е, че може и паническото разстройство и разстройството с тревожност от раздяла да са причинени от вродена склонност към тревожност, която да се изразява като тревожност от раздяла в детството и панически атаки в зряла възраст.

Въпреки че наличието на повишени нива на тревожност от раздяла и ситуации на раздяла при пациенти с паническо разстройство е било доказано, не е била търсена връзка между тях. Изследването на В Bandelow и сътрудници се търси корелация между тях. Те изследват 115 пациента с доживотна диагноза на паническо разстройство и група от 124 здрави индивида. Резултатите показват, че повече пациенти с паническо разстройство докладват за ситуации на раздяла, както и повече от тях покриват критериите за разстройство с тревожност от раздяла в детството. Резултатите разкриват още, че  тревожността от раздяла при лица с и без сепарационни преживявания е много сходна. Корелацията близо до нула показва, че тези феномени са съвсем независими един от друг. С други думи при някои пациенти преживяната раздяла може да е предиспозиция за паническо разстройство в зряла възраст, а при други тревожността от раздяла може да има такава функция, но тези групи не се припокриват.

Личностни модели

Според някои автори неадекватното психично и когнитивно развитие са отговорни за симптомите на разстройство с тревожност от раздяла. Те смятат, че разстройството се дължи на неадекватното развитие и функциониране на егото (Coolidge, Willer, Tessman и Waldfogel, 1960, цитирани по Goddard, 1989), патологичните вътрешни обектни отношения (Angel, 1972, Waldron et al. 1975, цитирани по Goddard, 1989) и слабото развитие на концепции за себе си (Leventhal и Sills, 1964, цитирани по Goddard, 1989). Емпиричните данни сочат, че тези деца наистина имат проблеми в развитието на характера. По-точно те показват, че тез деца имат грандиозен, архаичен и омнипотентен аз-образ, лоша самооценка, дифузия на идентичността, високи очаквания,  потиснато фантазиране, манипулативно и контролиращо поведение и силна депресия (Eisenberg, 1958, Levenson, 1961, Leventhal  и Sills 1964 цитирани по Goddard, 1989).  Coolidge et al. (1962) заключават, че майките на такива деца поддържат чувството им на омнипотентност, което води до гняв, експлозивност, вина, потискане на враждебността и накрая още повече компенсиращо презадоволяване на детското чувство за омнипотентност. Заключенията от тези изследвания, обаче, се ограничават от липсата на по-обективни доказателства, тъй като са базирани основно на субективните преценки на клиницистите.

Силата на безпокойството, което тези деца изпитват, когато са разделени с обекта на привързаност, се разбира в контекста на тяхната неспособност да извикват и поддържат вътрешната репрезентация на значимия друг по време на раздялата. Тази неспособност се свързва теоретично с неспособността да се развие свързан и напълно диференциран образ за себе си и другия (Кohut, 1977, Mahler, Pine и Bergman,1975, цитирани по Goddard, 1989). Субективното чувство на изоставеност се появява, когато вътрешната свързаност е основана главно на реалното физическо присъствие на значимия друг. Липсата на вътрешна свързаност и диференциация се смята за потенциално опасна за автономното функциониране на егото (Kernberg, 1977, цитирани по Goddard, 1989). Нарушенията във вътрешната свързаност също биха се отразили на когнитивната диференциация и яснота при вербализациите на Роршах. Затова Goddard и Tuber се заемат да изследват естеството на репрезентациите при момчета, страдащи от разстройство с тревожност от раздяла. Хипотезата на изследователите е, че репрезентациите на изследваните лица ще разкрият тяхната повишена зависимост, липсата на вътрешна свързаност и диференциация, възприятията им за междуличностните отношения като опасни, когато не присъстват значимите други,  и дезорганизираните им преживявания за себе си. Изследвани са 19 момчета с нисък и среден социо-икономически статус на възраст между 5 и 13 години и контролна група от 14 деца без психиатрични симптоми.

Резултатите показват нарушения в когнитивните и възприятни процеси на мислене. Отговорите на момчетата разкриват, че те имат мислене и образност, които се характеризират с нарушени граници, идиосинкретизъм, странност и сходство с психотичното мислене. Нарушенията в мисленето, които тези деца показват, предполагат сериозни нарушения в границите между техния аз и другите, между реално и фантазно. Тези нарушения може би са свързани с прилепващото и твърде зависимо поведение, което те демонстрират. Според Goddard и Tuber може да се предположи, че прилепващото поведение е опит на децата с разстройство с тревожност от раздяла да използват другите като помощно его, за да запълнят празнотите в своето объркано когнитивно функциониране. Физическото присъствие на значим друг стабилизира чувството им за себе си и им помага да се справят с хаотичния си вътрешен свят.

Резултатите от това изследване, също така, посочват, че обектните репрезентации на момчетата с разстройство с тревожност от раздяла са по-патологични от тези на контролната група. Тези момчета имат много по-малко случаи на емпатични взаимотношения в репрезентациите си. По-големият брой на зависими, прилепващи обектни репрезентации се смятат за корелати на нуждата им да разчитат на близките други, за да понижат тревожността си.

За да проверят теорията на Leventhal и Sills за грандиозните аз-образи на децата с разстройство с тревожност от раздяла, Nichols и Berg (1970, цитирани по Gittelman, 1986) сравняват самооценката на деца с тревожност от раздяла и деца с други разстройства. Те намират значима разлика между изследваната група и контролната, но в посока, обратна на очакваната, т.е. децата с разстройство с тревожност от раздяла имат по-ниска самооценка от децата с други разстройства.

В друго изследване Berg и сътрудници(цитирани по Gittelman, 1986)откриват, че децата с училищна фобия са незрели и твърде зависими от майките си. Hersov (1960) докладва, че децата с училищна фобия са по-пасивни и инхибирани от нормалните контроли.

Berg, Nichols и Pritchard (цитирани по Gittelman, 1986) сравняват личностните характеристики на деца с остра и хронична училищна фобия. Тези с хронично разстройство са били по-зависими и са показали по-висока степен на невротизъм от тези, при които разстройството е стартирало скоро.

Когато се изследват личностни характеристики, които могат да участват в етиологията на разстройството, може да се предположи, че отсъствието на определена личностна характеристика в активната фаза на разстройствотопоказва, че тя най-вероятно не е етиологичен фактор за възникването му. Интерпретацията на позитивните данни е по-сложнa. Ако определена личностна характеристика,  като повишената зависимост, присъства, не е възможно да се твърди със сигурност, че тя участва във възникването на разстройството. Такива позитивни резултати имат само евристична стойност.

Семейни модели

Експериментите с животни водят към предположението, че поведението на майката може да влияе на уязвимостта на детето от раздяла. Smotherman, Hunt, McGinnis и Levine (1979, цитирани по Gittelman, 1986) твърдят, че бебетата резус макаци с много доминиращи майки имат най-силен адренокортизолен отговор на раздяла. Въпреки това изследванията на нехоспитализирани деца с разстройство със тревожност от раздяла, не са открили връзка между стилът на възпитание и детската тревожност (Byrne, 1964, Perry и Milimet, 1975, цитирани по Gittelman, 1986).

Често се твърди, че семействата на деца с разстройство с тревожност от раздяла са девиантни и че тяхната психопатология играе етиологична роля за разстройството на детето. Майките на деца с тревожност от раздяла се описват като изпитващи силна тревожност при раздяла с детето. Твърди се, че те предизвикват тревожността от раздяла у детето, за да остане то в близост до тях. Майките се описват също така като силно зависими от техните собствени майки, незрели, амбивалентни към детето, свръхпротективни, перфекционистки, депресивни, незадоволени от брака си и поради това използващи детето като заместител на любовник (Davidson, 1961, Eisenberg, 1958, 1959, Johnson, Falstein, Stanislaus и Svendsen, 1941, Talbot, 1957, цитирани по Gittelman, 1986). Според тези изследвания бащите нямат толкова силна психопатология като майките.

Berg  и сътрудници (1969,  цитирани по Gittelman, 1986) използват EPI, за да оценят родителите на хоспитализирани деца с училищна фобия. Резултатите показват, че майките,  но не бащите, имат повишен невротизъм. Hersov (1960, цитирани по Gittelman, 1986) докладва, че майките на деца с разстройство с тревожност от раздяла са значително по-протективни от тези от контролната група и по-голям брой от тях имат невроза. Berg (1981, цитирани по Gittelman, 1986) интервюира и родители на малка група хоспитализирани деца с тревожност от раздяла, родителите на деца с други разстройства и родителите на здрави деца, за да изследва семейното функциониране. Противно на очакванията няма разлика между семействата по отношение на схемите за социално поведение и вземане на решение по отношение на отглеждането на детето. Възможно е големината на групите да не е достатъчна, за да се направят надеждни изводи.

Bowlby (1961, цитирани по Gittelman, 1986) предполага, че отделянето от майката прави децата уязвими на тревожност по-късно в живота. Подкрепа на тази хипотеза се намира в изследването на Shepherd, Oppenheim и Mitchell (1971, цитирани по Gittelman, 1986). Тези автори откриват, че степента на девиантност в децата, които са били отделени от майката за повече от месец, е близо два пъти по-висока от тази при други деца. Дали тревожността сама по себе си е по-висока, отколкото другите симптоми, не е уточнено.  Въпреки че е удобно да се приеме, че раздялата причинява психични проблеми, връзката между тези два феномена не е проста. Много от децата са били отделени от родителите си, защото са били хоспитализирани. Болестта, в такъв случай, може да е причина и за раздялата и за последващите поведенчески проблеми. Това, че ранната раздяла е важен феномен в развитието на тревожните разстройства не е било наблюдавано от клиничните психолози, които работят с деца с разстройство с тревожност от раздяла.  Техните наблюдения сочат, че семействата на  тези деца са много затворени и по-рядко преживяват раздели.

Използват се две стратегии за изследване на семейната наследственост на тревожността при децата. Едната се състои в изучаването на родителите на деца с тревожни разстройства, а другата – изследване на децата на възрастни с тревожни разстройства.

Berg (1976, цитирани по Gittelman, 1986) изследва статуса на голяма извадка жени с агорафобия. Той открива, че 14% от децата на тези жени имат училищна фобия. Тези резултати са много по-високи от тези на общата популация.

В подобно, но по-малко изследване на жени с агорафобия, степента на психиатрични разстройства при техните деца и децата на жените от контролната група не се различават (Buglass, Clarke, Henderson и Presley, 1977, цитирани по Gittelman, 1986).

Weissman, Leckman, Merikangas, Gammon и Prusoff (1984, цитирани по Gittelman, 1986) изследват психиатричния статус на деца на нормални и депресивни жени. Депресивните пациентки са разделени на две групи – едната е на жени, които имат история на тревожно разстройство, а другата на жени с чиста депресия. Степента на тревожни разстройства е най-висока при децата на жени с депресия и тревожно разстройство. Най-често срещаното разстройство при децата е разстройство с тревожност от раздяла.

Berg, Butler и Pritchard (цитирани по Gittelman, 1986) използват информация от родителите на хоспитализирани юноши, част от които са с училищна фобия, а част – с други разстройства. Ако майките имат психиатрично разстройство се иска повече информация от лекарите им. Половината майки в двете групи се оказват психиатрично болни, като най-често срещани са афективните разстройства, чиято клинична картина включва фобични симптоми.

В друго изследване Gittelman-Klein (1975) сравнява психиатричния статус на родители и братя и сестри на деца с училищна фобия и хиперактивни деца. Родителите са интервюирани относно тях самите и другите им деца. Степента на депресивност не се различава при родителите на деца с училищна фобия и на тези с хиперактивно разстройство.  Тревожните симптоми, които се срещат при родителите са главно фобии и тревожност от раздяла. Няма разлика в двете групи по отношение на фобичните симптоми. Тревожността от раздяла, обаче, е много по-често срещана при родителите на деца с училищна фобия (19 срещу 2%). Братята и сестрите на пациентите също значително се различават по тези симптоми – при 16% от братята и сестрите на децата с училищна фобия, също се наблюдава училищна фобия, като този симптом се среща при 0% от  братята и сестрите в контролната група.

Manicavasagar и сътрудници (1999) изказват хипотезата, че разстройството с тревожност от раздяла може да бъде открито и при възрастни. Според тях то би могло да обхване специфичните симптоми,  които се наблюдават при някои възрастни и които не могат да бъдат обяснени от друга диагноза. Те създават въпросник за тревожност от раздяла при възрастни и правят множество изследвания, опитващи се да докажат тази хипотеза. Едно от тези изследвания търси връзка между разстройството с тревожност от раздяла при детето и при родителите му. В изследването участват 54 деца, техните майки и част от бащите им. Най-честите диагнози на децата са разстройство с тревожност от раздяла и социална фобия. Резултатите показват, че деца с диагноза разстройство с тревожност от раздяла имат 11 пъти по-голям шанс да имат един родител с разстройство с тревожност от раздяла. Не се открива връзка между разстройство с тревожност от раздяла при децата и което и да е друго тревожно разстройство при родителите. Авторите особено наблягат на липсата на връзка между паническото разстройство на родителите и сепарационната тревожност на децата, тъй като наличието на връзка между двете разстройства е една от много популярните хипотези. Родителите на децата с разстройство с тревожност от раздяла докладват и за три пъти по-силна тревожност от раздяла в детството, отколкото родителите на другите деца.

Епидемиология

Разстройството с тревожност от раздяла се наблюдава при около 4% от децата и юношите. Разпространеността му намалява от детството към юношеството. В клиничната популация разстройството се среща по равно при момчета и момичета. При епидемиологичната извадка е открита по-голяма разпространеност при момичетата.

3.3 Клинична картина

Децата с разстройство с тревожност от раздяла са описани в DSM-IV като изпитващи силно безпокойство, когато са далеч от значимите фигури. В такива случаи те изпитват силна нужда да знаят къде е майка им и да поддържат връзка с нея. Дете с такова разстройство, например, може да се обажда всяко междучасие на майка си и да изпадне в паника, ако при някое от обажданията тя не вдигне телефона. Когато са далеч от дома като например на екскурзия или лагер, те често изпитват силна носталгия и имат непрекъснати фантазии за завръщането си вкъщи. Те изпитват силни страхове от различни опасности, които биха могли да застрашат тях или обектите на привързаността им. Такива опасности могат да бъдат катастрофа, смърт, отвличане. Крайният резултат от подобна заплаха би бил раздяла с близките. Така едно дете може да отказва да ходи в супермаркета от страх, че ще се изгуби и никога няма да види родителите си отново. Когато са вкъщи тези деца често се страхуват да влязат или останат сами в празна стая. Те следват родителите си из дома, което понякога поражда доста голямо раздразнение и фрустрация у родителя.

Когато настъпи време за сън, те оказват да заспят сами и настояват майка им да остане с тях докато заспят. През нощта понякога се промъкват в стаята на родителите или ако това не е възможно, спят пред вратата. Когато са сами в тъмното някои от тях имат необичайни възприятия, като например, че някой наднича в стаята им. Те често имат кошмари, в които виждат реализирани страховете си от раздяла.

Често срещани са и соматичните оплаквания като главоболия, болки в стомаха, прилошаване и повръщане в ситуация на раздяла или когато такава раздяла се очаква. Сърдечно-съдови оплаквания като сърцебиене и замайване са по-типични за по-възрастните.

Когато са разделени от обектите на привързаност, децата могат да показват социално отдръпване, апатия, тъга и невъзможност за концентрация. Те често са много изискващи, имат постоянна нужда от внимание и се оплакват, че никой не ги обича. От друга страна има описания на деца с разстройство с тревога от раздяла, които говорят за тях като за много послушни и конформни.

Симптомите често се появяват след силна уплаха (например земетресение или истории за отвличане на деца), дълга раздяла с родителите (например влизане в болница или отсъствие на родителя) или кардинална промяна (преместване, развод, влизане в ново училище).

3.4 Класификация

В МКБ-10 разстройството с тревожност от раздяла е поставено в категорията на емоционалните разстройства с начало, типично за детството и има код F93.0. Тази група включва също така фобийно-тревожно разстройство в детството, разстройство със социална тревожност, разстройство със съперничество между сиблинги и неуточнени разстройства. В класификацията се посочват четири причини за отделянето на емоционалните разстройства в детството от тези в зряла възраст. От една страна, съществува известно разминаване между емоционалните разстройства в двете възрастови групи, т. е. много хора, които са имали емоционално разстройство в детството си, не показват такова като възрастни и обратно – много емоционални разстройства в зряла възраст не са имали предвестници в детството. Освен това голяма част от емоционалните разстройства в детска възраст не са абнормни сами по себе си, а просто засилват развитийно обусловени тенденции. Също така има хипотези, че психичните механизми, които стоят зад емоционалните разстройства в детска възраст са различни от тези при възрастните. Друга особеност на тези разстройства е трудността при тяхното диференциране в специфични единици.

Според МКБ-10, за да се постави диагноза разстройство с тревога от раздяла, в основата на тревожността трябва да стои страхът от раздяла с хората, към които детето е привързано. Този страх трябва да е възникнал за пръв път в ранното детство и да е необикновено силен. Той може да бъде и необичайно удължаване на нормалната тревожност от раздяла след съответния възрастов период. Тази тревожност също така трябва да нарушава социалното функциониране. При наличие на общо нарушение на развитието, разстройство с тревога от раздяла не се поставя като диагноза. Според тази класификация, ако страхът от раздяла възникне в период, различен от ранното детство (напр. юношеството), не може да се говори за това разстройство.

МКБ-10 посочва 8 форми, по които се проявява тревожността от раздяла:

“1. Нереално, всепоглъщащо безпокойство относно възможна беда, очакваща близките хора или страх, че те могат да заминат и да не се върнат;

2. нереално, всепоглъщащо детето безпокойство, че нещастен случай може да отдели детето от обекта на неговата привързаност -  например като се загуби детето, или бъде отвлечено, прието в болница или убито;

3. постоянно нежелание или отказ да отиде на училище, поради страх от раздяла (а не поради други причини, например страх от това, което ще се случи в училище);

4. постоянен нежелание или отказ да заспи, без да бъде близо до или близо до обекта на своята привързаност;

5. постоянен неуместен страх да остане само или без обекта на своята привързаност у дома през деня;

6. повтарящи се кошмари на раздяла

7. повтарящи се соматични оплаквания (гадене, болки в стомаха, главоболие или повръщане) в случаи изискващи отделяне от любимия човек,  например при напускане на дома, за да отиде на училище;

8. прекомерен повтарящ се дистрес (изразен в тревожност, плач, гневни избухвания, нещастие, апатия, или затваряне в себе си) всеки път, когато детето очаква раздяла с обекта на привързаност, по време на самата раздяла или непосредствено след нея.”

В класификацията се обръща внимание на това, че отказът от училище понякога, особено в юношеството, не се дължи на разстройство с тревожност от раздяла. Той трябва да се кодира като такова, само ако причината е наистина страхът от раздяла и ако е възникнал за пръв път в предучилищна възраст.

В DSM-IV разстройството с тревога от раздяла е включено в категорията Други разстройства в детството и юношеството под код 309.21. Тя включва още селективен мутизъм, реактивно разстройство на привързаността, разстройство със стереотипни движения и неспецифични разстройства в детството и юношеството.

Като основна характеристика на разстройството тук също е представена тревожността от раздяла с човека, към когото детето е привързано. Тук, обаче, се набляга и на тревожността от отделянето от дома. Както и в МКБ-10, за да се диагностицира разстройство с тревога от раздяла, тревожността трябва да е по-силна от нормалната за възрастта. Началото й трябва да е преди 18-годишна възраст, но няма изискване за начало в ранното детство. Въпреки това се отбелязва, че отключване на това разстройство за пръв път в юношеството е рядко срещано. Един диагностичен критерий, който не се среща в МКБ-10 е изискването тревожността да е продължила поне 4 седмици. Друг критерий е тя да причнява клинично значими проблеми в социалното, академичното или професионално функциониране. Тук е уточнено и че това разстройство не се диагностицира при наличие на генерализирано разстройство на развитието, шизофрения или друго психотично разстройство, както и ако при възрастни и юноши симптомите не се обясняват по-добре с паническо разстройство с агорафобия. В МКБ-10 този критерий е представен пределно общо – като “общо нарушение в развитието или личностното функциониране”. В DSM-IV се споменава и наличието на разстройство с тревога от раздяла и  при възрастни.

За диагностициране на разстройство  с тревожност от раздяла освен предходните критерии, детето трябва да показва три или повече от следните симптоми:

“1. постоянен, прекомерен дистрес, когато има или се очаква отделяне от дома или основните обекти на привързаност

2. постоянно и прекомерно безпокойство от загуба на основните обекти на привързаност или застрашаваща ги опасност

3. постоянно и прекомерно безпокойство, че някакво нещастие ще доведе до раздяла с основния обект на привързаност (напр. детето ще се изгуби или ще бъде отвлечено)

4. постоянно нежелание или отказ да отиде на училище поради страх от раздяла

5. постоянен и прекомерен страх или нежелание да остане само или без основните обекти на привързаност вкъщи или без значими възрастни в други ситуации

6. упорито нежелание или отказ да заспи, без да е близо до основните обекти на привързаност или да спи извън дома

7. повтарящи се кошмари, включващи темата за раздялата

8. повтарящи се оплаквания от физически симптоми (като главоболие, болки в стомаха, прилошаване и повръщане), когато има или се очаква раздяла с основните обекти на привързаността

DSM-IV отбелязва, че проявите на разстройството могат да се променят с възрастта. Малките деца обикновено не могат да формулират точно определени опасности, застрашаващи тях, родителите или дома им. С възрастта те започват да изпитват специфични страхове. Осъзнатата тревожност от раздяла се появява в средата на детството. При юношите често тревожността се крие, но може да бъде видяна в нежеланието да се напусне дома и намаленото автономно поведение, както и в соматични симптоми. По-късно разстройството с тревожност от раздяла може да окаже влияние на способността за приемане на промяната. Възрастните с това разстройство са твърде загрижени за партньора и децата си и изпитват страх и чувство на дискомфорт при раздяла с тях.

Както се вижда поведенческите прояви, които двете класификации използват за диагностициране на разстройството с тревога от раздяла са много близки. Има разлика, обаче, в разбирането за началото на разстройството. МКБ-10 не приема диагностициране на това разстройство, ако началото на тревожността от раздяла е след приключването на нормативния възрастов период. DSM-IV позволява такава диагноза за всяко начало преди 18-годишна възраст, а говори и за продължаване на разстройството в зряла възраст. Такова разширяване на границите отговаря на резултатите от някои изследвания, сочещи наличието на симптоми при юноши и хора в зряла възраст, които могат да бъдат най-добре обяснени точно с разстройството с тревога от раздяла.

3.5 Диференциална диагноза

При диференциалната диагноза на разстройството с тревожност от раздяла според МКБ-10 трябва да се отхвърлят фобийно-тревожното разстройство в детството (F93.1), разстройството със социална тревожност в детството (F93.2), невротичните разстройства (F30-39) и разстройствата на настроението (F40-49).

Тревожно-фобийното разстройство в детска възраст е свързано с възрастово специфични страхове, които са в абнормна форма. Такива са например страховете от животни и страхът от тъмното.

Разстройството със социална тревожност е свързано със страх или избягване на срещи с непознати, било то възрастни или връстници. Подобен страх е типичен за децата след втората половина на първата година, а може да се наблюдава и по-късно при попадане в непознати ситуации, с които детето не знае как да се справи. При разстройството този страх е твърде силен и застрашава сериозно социалното функциониране на детето.

Разстройствата на настроението са свързани с промяна на афекта или в посока на потиснатост или на приповдигнатост. Промяната на настроението води до съответна промяна в активността.Тук влизат депресията, манията, биполярното разстройство и хипоманията. В случаи на раздяла децата с разстройство с тревога от раздяла могат да са потиснати и депресивни. За да се диагностицира депресивно разстройство, такива промени в настроението трябва да не се ограничават само до тези ситуации.

Невротичните разстройства включват тревожно-фобийните разстройства, които за характерни за зряла възраст, разстройствата, свързани със стрес, дисоциативните и соматоформните разстройства. Те са обединени в една категория порад връзката си с остарялата вече концепция за неврозата. За диференциалната диагноза на разстройството с тревога от раздяла трябва да се обърне внимание главно на тревожно-фобийните разстройства, някои от които имат сходна на неговата симптоматика. За разлика от генерализираното тревожно разстройство, при разстройството с тревожност от раздяла тревожност се появява само по отношение на раздяла с дома или обекта на привързаност. Тази тревожност може да е толкова силна, че да доведе до паническа атака, но отново разграничението от паническото разстройство може да бъде открито в причината за атаката, а именно раздялата. В DSM-IV се подчертава, че разстройството с тревожност от раздяла се среща рядко при възрастните и не бива да се поставя като диагноза, ако симптомите могат да бъдат обяснени по-добре с паническо разстройство с агорафобия или агорафобия без история на паническо разстройство.

Що се отнася до отказа от училище, който е смятан за един от основните симптоми на разстройството с тревожност от раздяла,.той може да се дължи на поведенческо разстройство, а в юношеството на социална фобия или разстройство на настроението. В такъв случай тревожността от раздяла не е причина за нежеланието да се посещава училище.

Друго разстройство, което според DSM-IV трябва да се отхвърли при диференциалната диагноза е опозиционното разстройство. Децата, които страдат от разстройство с тревога от раздяла могат да имат опозиционно поведение, когато насила биват отделяни от обекта на привързаност, но за да се диагностицира опозиционно разстройство, такова поведение трябва да се наблюдава и в други ситуации, които не са свързани с раздяла.

Сепарационната тревожност може да бъде част от генерализирано разстройстово на развитието, шизофрения или друго психотично разстройство. В такива случаи според DSM-IV отделна диагноза за разстройство с тревожност от раздяла не се дава. Децата с разстройство с тревожност от раздяла понякога имат необичайни възприятия. Например, когато са сами вечер те могат да виждат човек, който ги наблюдава през прозореца. За разлика от халюцинациите, те са резултат от погрешна интерпретация на съществуващи стимули, а не изцяло плод на психиката. Те също така се получават само в определени ситуации и могат да бъдат предотвратени от присъствието на обекта на привързаност.

Накрая, разбира се, трябва да се отбележи, че тревожността от раздяла е нормативно обусловена за определен възрастов период. Трябва да се направи разлика между нормалната сепарационна тревожност и тази с клинична значимост.

3.7 Терапия

Едни от най-често използваните техники при лечение на разстройство с тревожност от раздяла са когнитивно-поведенческите. Те са предпочитани поради ефективността си и относителната си краткотрайност. Целта на терапията е детето да се върне в училище и да се намалят или отстранят напълно физиологичните, субективните и моторните реакции при ситуации на реална или очаквана раздяла. При по-малки деца се използват предимно бихейвиористични техники, тъй като за тях е по-трудно да разпознават и дефинират емоциите и мислите си. При по-големи деца и юноши се правят опити за въвеждане на когнитивни техники, които спомагат за по-добро генерализиране на резултатите.

Тук ще бъдат разгледани някои от най-често използваните бихейвиористични техники, както и някои когнитивни техники, които са били използвани при деца.

Систематична десенсибилизация

Според формулировката на Wolpe от 1958 (цитиран по Marsh, 1989) този метод включва създаването на връзка между ситуацията или обекта, които причинява тревожност, и отговор, които е противоположен на тревожността. По този начин тревожността бива потисната. Като такъв противоречащ на тревожността отговор най-често се използва релаксацията.

Методът се състои от три стъпки. Първо, детето се обучава в дълбока мускулна релаксация. След това то заедно с терапевта създава йерархия на ситуациите, които му причиняват тревожност, като започва от най-малко плашещата и стига до най-страшната за него. Накрая започва комбинирането на представите за тези ситуации с релаксация. Вместо представи могат да се използват, също така, снимки или картини на тревожния обект, както и реални ситуации. Излагането на тревожните стимули става поред като се започва от този, който причинява най-малко тревожност.

Като примери на техники за дълбока релаксация Carlson цитира методите на Koeppen (1974) и Ollendick и Cerny (1981). Те адаптират процедури, използвани при възрастните, така че да бъдат интересни и привлекателни и за деца. Ето един пример за релаксация на раменните мускули на Koeppen:

Представи си, че си костенурка. Седиш на един камък до красиво тихо езерце и просто си почиваш на топлото слънце. Чувстваш се приятно затоплен и в безопасност тук. Олеле! Усещаш опасност. Прибери глава в къщичката. Опитай се да вдигнеш рамене чак до ушите си и да прибереш глава между раменете си. Задръж. Не е лесно да си костенурка в черупка. Опасността премина. Можеш да излезеш на топлото слънце. Олеле! Внимавай, опасността пак идва...

Ollendick критикува тази техника, защото според него децата твърде много се увличат от историята и забравят за процеса на релаксация. Той и колегите му се опитват да модифицират техниката, така че да не е разсейваща децата, но същевременно да поддържа интереса им. Ето и пример за тяхната процедура:

Опитай се да вдигнеш рамене до ушите си и да свиеш глава между раменете. Задръж. Добре, сега се отпусни и почувствай топлината. Отново вдигни рамене до ушите си и наведи глава между раменете. Задръж. Добре, можеш да се отпуснеш. Извади глава и остави раменете да се отпуснат. Забележи колко по-добре се чувстваш, когато се отпуснеш...

Изследвания показват, че техниката на Ollendick наистина е по-ефективна при деца с хиперкинетично разстройство и агресивни деца на 6-8 г. възраст. Тя, обаче, не се различава от процедурата на Koeppen при деца на същата възраст, които са в норма.

Освен релаксация, като отговори на тревожността при семантичната десенсибилизация са били използвани и игри, приказки, хранене, контакт с майката, контакт с терапевта и гняв.

Marsh разглежда 41 изследвания на ефективността на системантичната десенсибилизация. Изследвани са общо 587 деца за 18 различни типа тревожност. Възрастта им варира от 11 Ѕ месеца до 17 години. Продължителността на тревожността – от 2 седмици до 9 години. Сред изследваните страхове е била и тревожността от раздяла.

Тези проучвания показват, че методът е ефективен за справяне с тревожността. Повлияни са били и трите аспекта на реакцията на тревожност – физиологични, субективни и моторни. Резултатите са се запазили за интервали с продължителност от 3 месеца до 2 години. Има данни и за тяхното генерализиране в други проблемни области като например enuresis.

Продължително излагане

Продължителното излагане също включва контакт със стимула, предизвикващ тревожност. За разлика от систематичната десенсибилизация, при която целта е детето да изпитва възможно най-ниска степен на тревожност по време на терапията, тук контактът е много по-интензивен. Продължителното излагане има 4 форми: фантазно наводняване, наводняване на живо, имплозия и подкрепяно упражнение

При фантазното наводняване детето отново прави йерархия на тревожните ситуации и обекти. Тук, обаче, се започва с някоя средна по сила на предизвиканата тревожност ситуация. Детето си я представя до момента, в който вече не изпитва тревожност. Продължава се по този начин, докато се стигне до сцената с най-силна тревожност. Трябва да внимава да не се прекрати терапията преди да е изчезнала тревожността. В противен случай може получи сенситизация (Baum,1970, Radman, 1969). Сенситизацията е увеличаване на тревожността, предизвикано по време на сесията,  което може да направи по-късни опити за угасяване много по-трудни.

При наводняването на живо техниката е почти същата, с тази разлика, че детето конфронтира реални ситуации, а не само въображаеми. При тревожността от раздяла например това може да означава например първо да остави родителите да чакат в друга стая, докато това вече не е плашещо за детето. После може да се продължи с напускане на сградата от родителите и т.н.

Според Мarsh имплозията представлява създаване на нереалистичен, но плашещ сценарий, свързан с тревожната стимул. Детето си го представя отново и отново, докато престане да се страхува от него. Carlson et al дават по-разширено описание на имплозията. Според тях, тя е представена за пръв път от Stampfl и Levis (1967) и се базира на теорията за ученето, но в психодинамична рамка. Те смятат, че стимулите, които предизвикват тревожност, се избягват посредством психодинамичните защитни механизми. По този начин защитните механизми се подсилват и поддържат. Имплозивната терапия се състои от подбиране на определени елементи от настоящото поведение и психодинамични теми като отхвърляне, агресия, зависимост, наказание, сексуалност, вина, телесно нараняване, оралност и аналност. Клиентът е молен от терапевтът да реагира на сцените съставени от тези елементи по автентичен начин. Сцените се подреждат йерархично според силата на свързаното с тях поведение на избягване. Процесът продължава, докато цялата тревожност бива угасена.

При подкрепеното упражнение  детето бива награждавано за оставане в ситуацията, предизвикваща тревожност. Leitenberg (1976,цитиран по Marsh, 1989) разграничава 4 компонента на подкрепеното упражнение. Първият е постепенни упражнения в това да остава в ситуацията предизвикваща тревожност. След това детето бива подкрепяно за доброто представяне. Важна е и обратната връзка след всеки опит. Последният компонент е споделянето с клиента на очакванията на терапевта за успех. В първата сесия детето остава в тревожната ситуация, толкова дълго колкото може. След като прагът на толерантността е определен, детето е награждавано за всяко прескачане на този праг.

Marsh представя 11 изследвания на ефективността на различните видове продължително излагане. В тях са участвали общо 72 деца с 10 различни типа тревожност и фобии. Възрастта им варира от 4 до 16 години., а продължителността на тревожността от 2 седмици до 3 години. Половината от изследванията са фокусирани върху терапевтичния ефект на наводняването; една трета върху ефекта на подкрепеното упражнение и 1/5 на имплозията. Те са повлияли и трите компонента на тревожната реакция, а резултатите са се запазили от 1 месец до 8 години. При част от изследванията е наблюдавано и генерализиране на резултатите в други проблемни области.

Моделиране

При моделирането детето набюдава някой друг (“модел”)  да се справя със ситуацията, предизвикваща тревожност или да си взаимодейства с фобичния стимул. Моделирането има няколко форми. При опосредстваното моделиране детето си представя как някой друг взаимодейства с фобичния обект. Символното моделиране включва наблюдение на филм, на който моделът взаимодейства с фобичния стимул. При моделирането на живо моделът присъства. При моделирането с участие детето наблюдава модела, а после с негова помощ повтаря действията му. Целта е накрая детето да може да извършва тези действия самостоятелно. Според Ollendick и Cerny (1981, цитиран по Carlson, 1986) моделирането с участие е най-ефективно, следвано от моделирането на живо и символното моделиране.

Тези типове имат и различни подтипове. Bars и Menlove(1968, цитиран по Marsh, 1989) изследват ефективността на единичните и множествените модели, т.е. дали детето наблюдава само един или няколко различни човека да влизат в ситуации, предизвикващи тревожност. Резултатите от тяхното изследване сочат, че единичните модели са по-ефективни от множествените при символното моделиране. Meichenbaum (1971,цитиран по Carlson, 1986) изследва ефективността моделите на справяне и моделите на превъзходство. Моделите на справяне са такива, които в началото пристъпват със страх към ситуацията, предизвикваща тревожност и постепенно се справят с този страх. Моделите на превъзходство още от самото начало са уверени и безстрашни. Изследването на Meichenbaum показва, че и двата вида моделиране са ефективни, сравнени с контролна група. Оказва се, също така, че моделите на справяне са по-ефикасни от моделите на превъзходство. Други изследвания (напр. Kornhaber и Shroeder, 1975, цитиран по Marsh, 1989) имат противоположни резултати.

При подобните модели детето наблюдава модели, които са на приблизително същата възраст, от същия пол и раса. При неподобните модели не се търсят такива сходства. Изследвания показват, че колкото повече моделът прилича на детето, толкова по-голяма е вероятността за позитивен резултат от терапията (Klingmann et al, 1984, Kornhaber &Schroeder,1975, Melamed, Meyer, Gee & Soule, 1976, цитирани по Marsh, 1989).

Проведени са няколко изследвания, които проверяват влиянието на различни характеристики на детето върху изхода от терапията. Две променливи изглежда нямата връзка с изхода от терапията. Това са очакванията на детето от терапията (Mann, 1972), и полът на детето (Bandura и Menlove, 1968, Ginther и Roberts, 1982, Ritter,1968, цитиран по Marsh, 1989). Една от променливите, които оказват влияние върху резултатите от моделирането е възрастта на детето. Колкото по-голямо е детето, толкова по-голяма е вероятността то да има полза от терапията (Gilbert et al., 1982, Melamed и Siegel, 1975). Ако детето има добър самоконтрол и ниска защитност, то също има по-голям шанс за добри резултати от терапията. Последната променлива, която влияе върху ползата от този метод е тревожността на родителя по отношение на фобичния стимул. Колкото по-малка е тя, толкова повече получава детето от терапията.

Управление на проблемите

Управление на проблемите е свързано с манипулиране на външните събития, които следват реакцията на детето към ситуацията, предизвикваща тревожност. Понякога децата получават награда за взаимодействие със стимула, който предизвиква тревожност; в други случаи му се отнема наградата поради отказа му да влезе в контакт със стимула, а в трети има комбинация на двата метода.

В разгледаните 15 изследвания на ефективността на управление на проблемите участват общо 55 деца на възраст от 3 до 15 години. Тревожността им продължава от 1 месец до 1,5 години. Половината от изследванията са контролирани. Повечето от тях показват ефективно намаляване на тревожността чрез управление на проблемите. Има намаляване на симптомите и по трите компонента на тревожността и резултатите се запазват от 1 месец до 1 година.

Самоуправление

Тук фокусът е върху манипулирането на субективните и физиологични реакции на детето в тревожни ситуации.  За да се овладеят субективните реакции децата биват учени на адаптивни начини за оценяване на ситуациите, будещи тревожност. Адаптивната оценка на ситуацията е по същество учене на детето да вижда ситуациите като по-малко заплашителни. За да се справи с продължителна плашеща ситуация детето се учи да си повтаря, че може да се справи с нея. За да се овладеят физиологични реакции децата се учат на дълбока мускулна релаксация или творчески визуализации, т.е. да могат да извикват в съзнанието си образи, свързани със спокойствието и безопасност.

Девет изследвания, включващи 350 деца са разгледани от Marsh. Децата са на възраст между 2 Ѕ и 14 години. Те показват, че въпреки че фокусът на самоуправлението е върху субективните и физиологични компоненти на страха, резултатите по-скоро показват, че то влияе само на моторните реакции на децата. Резултатите се запазват за интервали от 1 месец до 2 година.

Изследвани са и няколко променливи, които биха могли да влияят на изхода от терапията. Според изследванията възрастта и пола не показват влияние (Nocella & Kaplan, 1982, Rosenfarb&Hayes, 1984, Siegel & Peterson, 1980, по Marsh, 1989). Колкото по-отбранително е детето, толкова по-малко полза ще има то от този тип терапия. Друга променлива, която оказва влияние е личностната тревожност. Неочаквано за изследователите, резултатите показват, че колкото по-висока е личностната тревожност, толкова по-нисък е ефекта от терапията (Fox и Houston, 1982, цитирани по Marsh, 1989). Тревожността на майката по отношение на дадения стимул също има негативна корелация с изхода на лечението (Peterson и Shigetoni, 1981, по Marsh, 1989).

Когнитивни техники

Използването на когнитивна терапия при деца с емоционални и поведенчески проблеми е обект на голям интерес. Смята се, че базисните принципи на когнитивната терапия, които са валидни за възрастните, могат да бъдат приложени и при деца със съответните изменения, отразяващи различното ниво на развитие. Счита се, че децата с психични проблеми, също както и възрастните, правят систематични грешки в мисленето си и мат дефицити, които поддържат проблема (Kendall, 1991).Според когнитивния модел мисленето влияе върху емоциите и една промяна в мисленето би довела до промяна в афекта и поведението.

Dia намира много прилики между симптоматиката на разстройството с тревожност от раздяла и симптомите на паническо разстройство с агорафобия при възрастните. Такива прилики той вижда във фобичното избягване, катастрофалните интерпретации и паническите симптоми. Например дете с разстройство с тревожност от раздяла се опитва да избегне раздялата с обекта на привързаност (фобично избягване), вярва, че ако настъпи раздяла, ще се случи нещо ужасно и то няма да може да се справи (катастрофични интерпретации) и преживява симптоми на възбуда като сърцебиене, изпотяване, треперене (панически симптоми). Децата с разстройство с тревожност от раздяла правят катастрофични интерпретации на ситуацията на раздяла, това води до възбуда на нервната система и създава симптоми на тревожност. Те, от своя страна, потвърждават катастрофичните интерпретации и затварят порочния кръг.

При терапията на възрастни с паническо разстройство с агорафобия при възрастни се използва обяснение на същността на тревожността и паниката, обучение в стратегии за справяне с тревожността и когнитивно реструктуриране. Хипотезата на Dia е, че подобни стратегии могат да са ефективни и при деца с разстройство с тревожност от раздяла. Прибавянето на когнитивни компоненти към терапията увеличава вероятността от генерализиране на резултатите.

Dia представя изследване на 6 годишно момче с тревожност от раздяла. Терапията има четири фази. В първата на момчето и неговите родители се разяснява същността на тревожността и на когнитивно-поведенческия модел. Излползвани са приказки, за да се научи детето да назовава мислите, чувствата и поведението си. Във втората фаза терапевтът помага на клиента да развие когнитивни и поведенчески стратегии за справяне с тревожността. Използвани са contingency management, техники на разсейване и лични твърдения за справяне. При поемане на рискове детето получава чипове, които после може да размени за награди. Следващата стъпка е да се помогне на клиента да изгради лични твърдения, които да са свързани със страха от раздяла. Такива са например “Мога да съм смел”, “Родителите ми няма да ме изоставят”. В третата фаза започва постепеннот излагане на тревожните стимули. Изгражда се йерархия на стимулите. При всяко излагане детето е питано за очакванията и опасенията му. След излагането му се задават въпроси какво всъщност се е случило, колко точни са били очакванията му и на какво го е научило това преживяване. Смята се, че този анализ, основан на доказателства ще промени вярванията му. Родителите също са включени като котерапевти. Тяхното участие е много важно заради повишаването на вероятността от генерализиране. Четвъртата фаза се провежда четири седмици след приключване на терапията. Целта й е да се преговорят стратегиите и да се свърже успеха на детето с използването на стратегии за справяне.

Терапията се оказва успешна. Преди започването й клиентът има поне един панически пристъп дневно, а в четирите месеца след това има само две ограничени панически атаки. Това води до извода,че стратегиите, използвани при паническо разстройство при възрастни наистина могат да бъдат ефективни и при деца с разстройство с тревожност от раздяла.

Фармакологична терапия

Използването на медикаменти при деца с емоционални разстройства е много спорно. Според много клиницисти рисковете надвишават ползите. Друг проблем с медикаментите е, че много от тях се предписват, без да са проведени сериозни изследвания за безопасността и ефективността им при деца. Въпреки това когато има спешен случай (например детето трябва да се върне веднага в училище), симптомите не се повлияват само от психотерапия или са много силни, може да се предпочете използването на медикаменти в комбинация с психотерапията.

Трициклични антидепресанти

Въпреки че трицикличните антидепресанти не са първия избор за медикаментозна терапия при деца, провеждани са много изследвания на тяхната ефективност и безопасност.

Трицикличните антидепресанти предотвратяват разграждането на серотонина, но освен него и на норепинефрин и ацетилхонин. Използването на трициклични антидепресанти при деца с разстройство с тревожност от раздяла има своите основания в работата на Klein с възрастни с агорафобия (Klein, 1964). Klein наблюдава, че голяма част от тези пациенти имат история на тежка сепарационна тревожност в детството и че отговорът им на първичната паническа атака в зряла възраст е бил прилепващо, зависимо поведение. Той смята, че тези пациенти страдат от биологична увреда на процесите, които регулират тревожността, породена от раздяла. Bowlby по-късно изказва сходна гледна точка. Klein смята, че паническата тревожност е патологичен вариант на на нормалната тревожност от раздяла и тъй като антидепресантът imipramine облекчава паническата тревожност, може да бъде използван и при деца с тревожност от раздяла.

Първото контролирано плацебо изследване е проведено от Gittelman-Klein и Klein (1971,1973). То включва психотерапия, комбинирана с imipramine или плацебо. Резултатите показват, че imipramine е значимо по-ефикасен от плацебото. От 35те деца, които са приключили лечението, 13 от 16те (81%) деца на imipramine са се върнали в училище. При само 9 от 19те (47%) деца на плацебо са постигнати същите резултати.

В подобно изследване през 1981г. Berney получава съвсем различни резултати. Не са открити значими различия в ефективността на cloripramine и плацебо. Например над 40% от децата не са започнали да посещават училище и голям процент все още имат висока тревожност от раздяла.

През 1992 г. Klein et al. проверяват резултатите от изследването на Gittelman-Klein и Klein през 1971-1973г. Въпреки че всички споменати дотук изследвания имат за изследвани лица деца с отказ от училище, 93% от участниците в изследването на Gittelman-Klein и Klein и 87% в изследването на Berney имат средна или тежка тревожност от раздяла. Затова и авторите смятат, че могат да повторят и дори разширят резултатите от предишното изследване. Резултатите не показват значими разлики между медикамента и плацебото по редица мерки за тревожност. Това изследване е силен удар върху резултатите на първоначалното изследване на Gittelman-Klein и Klein, тъй като главният изследовател е един и същ.

При избора на медикамент за третиране на психично разстройство трябва да се имат предвид страничните ефекти, особено когато става дума за деца. Повечето изследвания показват слаби странични ефекти при imipramine (Gualtieri, 1977, Klein et al.)Въпреки това трябва да се има предвид,че тези изследвания използват сравнително малки дози. Обикновено страничните ефекти са леки и преходни. Те най-често включват сънливост и сухота в устата. По-рядко срещан ефект е дезинхибиране на поведението, което включва нисък праг на фрустрация и гневни избухвания. Други странични ефекти, свързани с трикличните антидепресанти са седация или инсомния, кошмари, сексуални дисфункции, обриви, фоточувствителност, объркване, замаяност, промени в теглото. Gittelman-Klein и Klein докладват, че децата на imipramine са имали значително повече странични ефекти от децата на плацебо.

Най-тревожно при трицикличните антидепресанти е миокардната токсичност. Аритмия, асистолия и вентрикуларна фибрилация са били наблюдавани при свръхдози с imipramine. При продължително лечение са били наблюдавани промени в ЕКГ при деца. Imipramine може да намали гърчовия праг и не се препоръчва при деца с история на припадъци.

Описани са случаи на деца, които са станали жертви на внезапна смърт по време на лечение с трициклични антидепресанти. Те не изглеждат свързани със свръхдоза. Два от тези случаи, описани от Saraf през 1974 г. и Varley McCellan през 1997 са свързани с imipramine. При тях, обаче,  не е сигурно дали причината за смъртта наистина е свързана с медикамента. По-притеснителни са другите пет случая, които са на деца и юноши, вземащи desipramine, друг медикамент от тази група. Изглежда,че и петте деца са вземали точните дози и не са вземали други лекарства, които биха могли да взаимодействат с антидепресанта. Смята се, че desipramine може да е причинил сърдечно увреждане или да е обострил съществуващи вече сърдечни проблеми.

Въпреки че случаите на внезапна смърт са много редки, самото им съществуване прави използването на трициклични антидепресанти при деца не особено препоръчително, докато не се разбере дали тези медикаменти наистина биха могли да са смъртоносни.

SSRI

SSRI са нов вид антидепресанти, които действат специфично върху обмена на серотонин. Този невромедиатор има отношение към регулацията на настроението, апетита, сексуалността, съня, агресията, обсесиите и компулсиите. SSRI обикновено се препоръчват като най-добрия медикамент за лечение на тревожно-фобийни и депресивни разстройства в детска възраст поради ефикасността си и относително слабите си странични ефекти.

Появата на лечебния ефект при този тип медикаменти може да отнеме 6-8 седмици, а понякога са нужни три месеца, за да може той да достигне пълната си сила. Поради това при тревожни разстройства този клас лекарства често се комбинира с бензодиазепини за първите няколко седмици. Не е възможно да се определи кой медикамент от тази група би се толерирал най-добре от детето, както и кое ще е най-ефективно. Обикновено се намира поне едно, което ще има оптимално въздействие върху конкретното дете.

В този клас влизат fluoxetine (Prozac), paroxetine (Paxil), citalopram (Celexa), sertaline (Zoloft), fluvoxamine (Luvox) и venelafaxine (Effexor). Част от тях не са изследвани при деца. Paxil и Effexor са свързани с най-много клинични наблюдения за суицидни идеи и повишаване на тревожността при деца (Беттина..). Провеждани са изследвания на ефикасността на Paxil и Prozac, без да се прави сравнение с плацебо. Данните сочат, че има повлияване на симптомите. Luvox e единственото от тези лекарства, което е било подложено на контролирано изследване.

През 2001 г. NIMH издава доклад от изследването на ефикасността и безопасността на fluvoxamine (Luvox) при деца с тревожни разстройства. Лекарството вече е било одобрено за деца с обсесивно компулсивно разстройство затова и те са били изключени от извадката. Изследването се съсредоточава върху три от най-често срещаните тревожни разстройства в детска възраст – генерализирано тревожно разстройство, разстройство с тревожност от раздяла и разстройство със социална тревожност. Изследването продължава осем седмици и резултатите показват, че fluvoxemine е значимо по-ефикасен от плацебото. Симптомите са били повлияни при 79% от изследваната група и само при 29% от контролната. Не са наблюдавани сериозни странични ефекти. Въпреки това повече участници са се оплаквали от болки в стомаха във fluvoxemine групата (49%), отколкото в плацебо групата (28%). Медикаментът, също така, предизвиква по-високи нива на активност. Тези странични ефекти са били леки и само 5 от 63те деца на fluvoxemine са напуснали изследването заради тях.

Страничните ефекти в този клас медикаменти са като цяло леки и могат да включват безпокойство, безсъние, стомашни болки, прилошаване и повръщане или диария. Друго последствие може да бъде дезинхибирането, което включва раздразнителност и агресивност. В много редки случаи, по-малко от 1 на 10 000, тези медикаменти могат да причинят схващане и необикновени движения. Този ефект отминава най-много след няколко месеца. Друга реакция на SSRI може да бъде повишаване на тревожността и поява на суицидни идеи и намерения.

Бензодиазепини

Тази група лекарства влияе на вещество в мозъка, наречено GABA. Те забавят много мозъчни функции и действат успокояващо. При деца се използват най-вече при тревожни разстройства и за анестезия. Най-често използваните медикаменти от този клас са Xanax, Ativan, Serax, Valium, Librium и Rivotril.

Един от проблемите, свързани с тази група лекарства, е зависимостта. Има две неща, които определят кои от тях създават по-голяма зависимост. Първото е колко бързо навлиза медикаментът в кръвообращението, а второто – колко бързо излиза.

Едно от лекарствата от тази група, което се използва при деца с тревожност е Rivotril (clonazepam). Първоначално той се използва за контрол на гърчове, но постепенно започват да го предписват и за тревожни разстройства. Той остава дълго време в тялото след приемане и затова няма нужда да се дава повече от веднъж на ден. Rivotril не лричинява зависимост. Дозата обикновено е 0,5-2,5 мг на ден. След употребата му рядко изчезват всички симптоми, но когато трябва да се бърза, облекчението, което създава, може да е от голяма важност. Страничните ефекти, които се наблюдават, са сънливост, забавена реч, нарушения в равновесието и понякога агресия.Изследвания показват, че Rivotril не е по-ефикасен от плацебо при деца с разстройство с тревожност от раздяла.

Друго лекарство от този клас е Ativan (Lorazepam). Той е близък до Rivotril, но не остава толкова дълго в тялото. Това го прави по-опасен поради това, че при рязко прекъсване може да предизвика симптоми на абстиненция.

Xanax (Alprazolam) не се препоръчва за продължителна употреба от деца поради страхът от зависимост. Той не трябва да се ползва повече от 2-3 седмици и трябва да се спре постепенно, за да се избегнат симптомите на абстиненция, които биха могли да бъдат животозастрашаващи.

3.7 Прогноза

Klein (1964, цитиран пo Gittelman, 1986) отбелязва по-голямо наличие на тревожност от раздяла при пациенти с агорафобия, отколкото при други пациенти. Berg, Marbs, McGuire и Zipsedge (1974, цитиран по Gittelman, 1986) изследват честотата на училищната фобия в детството на над 800 жени с агорафобия като ги сравняват с 57 жени с невроза. И двете групи докладват за много висока честота на училищна фобия в детството. Авторите заключават, че детската училищна фобия е прекурсор за по-късна невротичност, но не специфично агорафобия.

В голямо изследване на възрастни невротици, Tyrer и Tyrer (1974, цитиран пo Gittelman, 1986) откриват, че възрастните с тревожност и депресия споделят за повече училищна фобия от контролната група (9% срещу 2%). Тревожните и депресивните невротици не се различават един от друг по детската си училищна фобия.

През 1985 Gittelman и Klein изследват жени с паническо разстройство с агорафобия и виждат, че те имат значително по-висока степен на ранна тревожност от раздяла от жени с фобично разстройство. Тази връзка не се наблюдава при мъже.

Изследване на 41 деца с училищна фобия разчита на информация, дадена по телефона и по пощата от семействата и учителите. То проследява развитието на децата от 1 до 7 години след терапията (Rodrigues, Rodrigues и Eisenberg, 1959, цитиран по Gittelman, 1986).Нормалното посещение на училище се подновява от 70% от групата. Децата под 11-годишна възраст показват по-добро възстановяване от тези над 11 години. Наблюдава се средна до висока неприспособеност при 30%  от изследваните деца.

Coolidge и сътрудници (1964, цитиран по Gittelman, 1986) интервюират майки на 49 деца, 9 години след терапията на децата за разстройство с тревожност от раздяла. Шестдесет процента от децата имат проблеми с адаптацията, 20% от тях имат сериозни проблеми вариращи от личностни разстройства до психози, въпреки че са се върнали в училище. В това изследване само няколко деца не са показвали никакви проблеми.

Waldron (1976) сравнява 24 деца, които имат училищна фобия с 18 деца с други неврози и с малка група деца в норма. Той не открива разлика между децата с училищна фобия и невротичните деца при изследване след известно време. И двете групи имат по-чести диагнози на невроза и личностови разстройства, отколкото контролните групи. Те също така имат по-лоша професионална и междуличностна адаптация. Нито едно от децата от контролната група няма психиатрична диагноза. Това показва, че трябва да се използват по-големи контролни групи, за да отразяват точно тенденциите в генералната популация.

Проведени са няколко неконтролирани изследвания на развитието на деца, които са били хоспитализирани поради училищна фобия. Berg, Butler и Hall (1976, цитиран по Gittelman, 1986) изследват 100 деца и откриват, че много от тях имат клинично значими проблеми 3 години след приключване на терапията. Половината имат проблеми с посещаването на училище и от 50 до 70% имат и други симптоми. Пет процента от децата развиват агорафобия. Коефициентът на интелигентност е значимо свързан с качеството на адаптация. По-интелигентните деца имат по-тежка симптоматика. Една подгрупа е била изследвана и една година след приключване на терапия. Резултатите показват, че състоянието им е по-тежко три години след приключване на лечението, отколкото при първото изследване.

В доклад на следболничното приспособяване на 14 деца с училищна фобия, Weiss и Burke (1970, цитиран по Gittelman, 1986) посочват, че само едно от тях няма сериозни невротични или личностови проблеми. Въпреки това, те смятат, че функционирането на групата като цяло е задоволително.

Roberts (1975, цитиран по Gittelman, 1986) успява да проследи развитието на половината от 131 деца, които са хоспитализирани за училищна фобия, 5-18 години след изписването им. Всички от тях страдат от тревожност, но само 25% от тревожност от раздяла. Повече от половината изследвани деца продължават да имат проблеми в посещаването на училище и половината смятат, че имат проблеми с адаптацията.

Друго изследване на 54 хоспитализирани, които са проследени 2 години след изписване, показва, че 22% от децата докладват трудности в излизането без придружител. При 6% тези трудности са тежки (Boreham, 1983, цитиран по Gittelman, 1986).

Baker и Wills (1979, цитиран по Gittelman, 1986) изследват професионалния статус на 67 деца с училищна фобия, които са над 16 – годишна възраст. Те са били изписани преди средно 6 години. Голяма част от тях (около 20%) никога не са се завърнали в училище. Осемдесет и пет процента работят или посещават училище. Работният и образователният статус на изследваната група е само малко по-лош от този на генералната популация.

Manicavasagar и Silove  (1997)изследват 36 възрастни, за да се опитат да докажат наличието на разстройство с тревожност от раздяла  при възрастни и връзката му със сепарационната тревожност в детска възраст. Те използват леко променените критерии от DSM-IV за диагностика. Сто процента от изследваните лица покриват диагностичните критерии. Две-трети от тях твърдят, че симптомите на тревожност от раздяла са се появили за пръв път преди 18-годишна възраст. При повечето от тях се наблюдават и други тревожни разстройства като паническо разстройство и агорафобия,  но 75% съобщават, че симптомите им на тревожност от раздяла предхождат другите разстройства.

Тези резултати карат Manicavasagar и Silove да повторят изследването като този път използват по-точни диагностични критерии. Извадката в това изследване се състои от 70 души с тревожни разстройства. Четиридесет и шест процента от тях покриват диагностичните критерии за разстройство с тревожност от раздяла при възрастни. Това съотношение отговаря на съотношението открито при детските тревожни разстройства (Last, Hersen, Kazdin, Finkelstein и Strauss, 1987). Пациентите с растройство с тревожност от раздяла при възрастни показват много по-високи резултати за тревожност от раздяла в детството. Тези резултати говорят в полза на хипотезата, че при неблагоприятни условия детското разстройство с тревожност от раздяла може да продължи своето съществуване и в зряла възраст.

Заключение

В настоящата разработка бяха разгледани психоаналичните,  неврофизиологичните, когнитивните и поведенческите теории за появата на тревожността и нейното значение за човешкото функциониране. Неврофизиологичните теории разглеждат различните части на мозъка, участващи в появата на реакцията на тревожност,  нейното осъзнаване и интерпретиране. Психоаналитичните теории разглеждат тревожността от една страна като освобождаване на енергия, а от друга като сигнал за опасност. Когнитивните теории описват тревожността в светлината на уязвимостта и спирачната функция, която тя има за предотвратяване на влизане в опасни ситуации. Има и много поведенчески теории за тревожността, които се опитват да разберат механизмите на научаването на тревожността чрез различни типове обуславяне.

Във втората глава бяха представени тревожно-фобийните разстройства с тяхната симптоматика, етиология и класификации. Бяха разгледани шест разстройства – паническо разстройство, специфична фобия, социална фобия, обсесивно-компулсивно разстройство, посттравматично стресово разстройство и генерализирано тревожно разстройство.

В последната глава беше направен опит да се опише разстройството с тревожност от раздяла. Бяха разгледани етиология, неговата симптоматика, диагностични критерии, терапия и прогноза за развитие. Беше направен опит да се покаже, че въпреки че тревожността от раздяла и страхът в детска възраст са нормативни, те могат да се развият в абнормна степен и да доведат до нарушения във функционирането, които могат да продължат и в зряла възраст.