Joomla Software solutions Template

Payday loan

Тема: Семейното консултиране като форма на семейната терапия

Увод: ..................................................................

Първа глава

I. Същност и форми на семейната терапия

I.1 - Възникване на семейната терапия

Последователите на семейната терапия се придържат към теорията, съгласно която решението на проблема определя промяната в семейната динамика. Лесно се забелязва съществено развитие на дадената теория от теориите, разглеждащи само вътрешно личностната динамика и произтичащите от това, че семейния и социалния контекст представляват по себе си относително статистическа обкръжаваща среда, към която е длъжен да се приспособи индивида, възможно с помощта на психотерапията. Текущото функциониране на семейството се явява фактор, способстващ както запазването на проблема, така и решението му. Семейството като такова става фокус на анализ и интервенция. Психотерапевта и клиента изследват междуличностната функция и проблема, съществуващ в обстановката на семейната система, за това, за да станат възможни промените.

Първична “единица за анализ” се явяват отношенията. Съответно, в центъра на вниманието психотерапевта се оказва с такива широки категории, като модели на общуване, разпределение на властта, конструиране на реалността и развитие на семейството. Всеки аспект може да се изучи в съчетание с някакви други аспекти или няколко други аспекта, които пораждат множество подходи. Подобно многообразие – е характерна черта на развитие на семейната терапия, която е присъща за децентрализацията ( за разлика от психоанализата).

Някои изследователи се опитват да обявят за родоначалник на семейната терапия Фройд, позовавайки се на консултирането с отец “Ганг”, преминал през лечение 1909 г., но повечето от всички само се съгласяват с това, че до началото на 50-те години обръщането към семейството в хода на работата с индивида се считало  противоречиво на принципите на психотерапията. Семейната терапия е възникнала почти едновременно на източното и западното крайбрежие на САЩ. На Запад тя свързва своето възникване с Грегори Бейтсон, Джей Хейли, Доналд Джексон и Джон Уикленд,  които съвместно разработили теорията за двойната връзка. Това учение за ролята на семейството във възникването на шизофрении, е основано на теорията за комуникации, и е оказало влияние на много психотерапевти, в това число и на Вирджиния Сатир. На Изток работата с цели семейства и наблюдението за зависимост между взаимодействието в семейството и проблемното поведение пръв започнал Джон Бел. Получилите психоаналитична подготовка Натан Акерман и Мирей Боуен също започнали да водят систематични наблюдения за отношенията между членовете в семейството. В средата на 1960 г. Салвадор Минухин, работил във Филаделфия ( в последните години с Хейли), разработил своя структурен модел за семейна терапия.

Такова било началото. По нататък развитието на семейната терапия преминава на бързи темпове. Между съвременните подходи съществуват големи различия, касаещи продължителността на процеса на психотерапията, броя на въвлечените в него поколения, роли, приписания инсайт, степен и тип въвлеченост на психотерапевта (като наблюдател или участник?), а също използваните техники (например указания касаещи стратегията на действие, подобряване навиците на общуване и т.н.).

Същност на семейната психотерапия

Семейната психотерапия сама по себе си представлява особен вид психотерапия, насочена към корекция на междуличностните отношения за отстраняване на емоционални разстройства в семейството, най-вече изразени в болния член на семейството. С други думи, това е психотерапия на пациента в семейството и с помоща на семейството. Вирджиния Сатир под семейна терапия разбира всички вмешателства, променящи семейната система.

В настояще време границите между различните методи на семейната психотерапия се доближават. Оставайки системна в своята си основа, за годините на развитие психотерапията усвоява позитивни моменти на структурната, стратегическата и когнитивно-поведенческата психотерапия. Например, в структурната психотерапия, както и в поведенческата, за отправен пункт за терапевтична намеса  служи наблюдението на поведението на членовете на семейството. В стратегическата семейна терапия постановката на хипотеза и задача на психотерапевта сближава позицията му с директивния поведенчески подход. Обект на терапията се явява не само  дисхармоничното семейство, но и семейството намиращо се в криза. Важно е да се намерят ресурсите на семейството, способността и мотивацията към промяна, и да се акцентира вниманието за решаване на актуалните проблеми.

Общите цели на различните модели семейна психотерапия може да се представят по следния начин:

-    промяна в семейния ред посредством (установени, предполагаеми) представени проблеми;

-    трансформация на възгледите на членовете на семейството на техните проблеми от индивидуално личностен  към системен подход;

-    изменение пропускливостта на каналите и границите между подсистемите;

-    създаване на алтернативни модели за разрешение на проблемите чрез пряка или косвена намеса;

-    намаляване на емоционалното привличане на членовете на семейството в симптоматичното поведение на един от неговите членове;

-    корекция на различните форми йерархични  несъответствия;

-    прекъсване на дисфункционални стереотипи на поведение, взети от родителското семейство, изнасяне на повърхността на важни „незавършени дела”, открити семейни тайни, подобряване на комуникативния стил между членовете на семейството.

Основни положения на системния подход

Семейната система по-себе си представлява открита система, където членовете на семейството си взаимодействат един с друг и с обкръжаващите системи (училище, производство). Семейството е постоянно развиваща се система вследствие взаимодействие (”обратни връзки”) с външни системи (биологични и социални).  Външните сили могат да окажат положително или отрицателно влияние на семейството, което на свой ред последно въздейства по аналогичен начин на другите системи. По такъв начин, семейната система се стреми, от една страна -  към запазване на усложнените връзки, от друга – към развитие и преход на по-високо ниво на функциониране.

Здравите и дисфункционалните членове на семейството могат да проявят множество способи на реагиране на „обратна връзка” със средата. Обратната връзка, следователно, може да бъде обозначена като системен отговор на изискваните промени за адаптация. Тя може да се прояви като отказ от промяна, поддържайки хомеостаза (например, да остави нещата такива, каквито са). Членовете на хармоничното семейство бързо и адекватно реагират на промяната на външната и вътрешната ситуация. Реакцията на „обратната връзка” се явява позитивна промяна в семейството, растеж и креативност на неговите членове. В такива семейства при възможност за притегляне между родителите, съпружеската и детската подсистема имат ясни  граници. Здравето на семейството се основава не на доминирането на родителите над децата , а на това, че силата на първите обезпечава безопасността на вторите. Семейните правила сега са открити и служат за позитивни ориентири за растежа на всеки член от семейството.

Отделните признаци на хармонично семейство се изброени по-долу.

1. Всички членове си общуват помежду си, умеят да се изслушват един друг. В спор се отчита мнението на всеки член от семейството. Здравото семейство – това е мястото за проява на близост, любов, както и на отрицателни емоции.
2. Разделят  отговорностите  и задълженията  между всички членове.
3. Членовете на семейството се поддържат един друг, умеят да  разпределят и изпълняват задълженията  на друг член в случай на промяна на ситуацията (командировка, болест).
4. Всеки негов член вярва в себе си, има адекватна самооценка, доверява се на другите.
5. Учи се да уважава другите хора, техните различия във вкусовете; уважават вкуса и избора на приятели, местопребиваването на подрастващия.
6. Членовете на семейството имат обща ценностна система, знаят своите си права.
7. Съществуват семейните традиции, децата знаят своите предци, своите корени.
8. Коалициите между членовете са динамични и изменчиви. Допуска се смяна на едни вътрешносемейни триъгълници с други без да възниква  при това в членовете на семейството  чувство на ревност или не надеждност, което е жизнено необходимо за установяване на личностно-социални граници.
9. Цени се чувството за хумор, възпитава се позитивно отношение към живота.
10. Отделя се внимание на духовния живот.
11. Отделя се време за развлечения.
12. Поощрява се съвместния прием на храна.
13. Поощрява се алтруизма (прави се каквото и да е безвъзмездно за друг човек или за училище).
14. Членовете на семейството създават условия за свое личностно развитие.
15. Членовете на семейството не се притесняват да се обърнат за помощ и поддръжка към специалисти в случай на криза или поява на проблем.
16. Дисфункционално семейство – семейство, което не обезпечава личностното развитие на всеки от своите членове. Дисхармонични (дисфункционални) семейства – неустойчиви семейни системи, които се мъчат да съхранят обичайните стереотипи  взаимодействия между елементите в своите подсистеми и другите системи извън зависимостта от промяна на вътрешните условия. В резултат на това се блокират актуалните потребности на самия „слаб”  член на семейството (най-често – дете), и у него възниква някакво заболяване (нервно-психично разстройство). Той става „носител на симптома”, който позволява да се задържат старите усложнени взаимоотношения между членовете на семейството. Симптоматичното поведение се появява в резултат на стереотипни ”изстиващи” ролеви взаимоотношения между членовете на семейството, и служи като „комуникативна метафора” (шифър  за потребността на семейната система), отразяваща някои затворени теми, за явно обсъждане, което би нарушило семейните правила. Ако семейството се разглежда като саморегулираща система, а симптома като механизъм за регулация, то в случая ликвидацията на симптома на всяка система ще се окаже временно не регулируем.  От системна гледна точка изменението се явява не единствено решение за единствените проблеми, а дилема, изискваща разрешение. Принципния въпрос на семейната психотерапия се заключава не в това, как да се избавим от симптома, а в това, какво ще се случи ако той изчезне; дискусията се пренася в обсъждане на проблеми, които се явяват носители на симптома, кое го предизвиква и как да се избавим от него, от проблема, как без симптома ще функционира семейството, и каква цена ще му се наложи да заплати за неговото изчезване.

Концепцията за хомеостаза е необходимо да се отчете при всяка намеса в семейството. Полезно е да знаем до каква степен аспектите на семейния живот са се променили и какви картини предшестват семейните взаимоотношения, които се поддържат и влияят на развитието на личността на детето и могат да възникнат в резултат на  последващи семейни реорганизации. Дисфункционалните семейства често се опитват да съхранят статукво, въпреки опитите на психотерапевта да стимулира промяна.

В  литература семейната психотерапия се разделя на четири етапа:

1) диагностически (семейна диагноза);

2) ликвидиране на семейния конфликт;

3) реконструктивен;

4) поддържащ.

Важно е да помним, че етапността в провеждането на семейната психотерапия се определя от конкретния  дисфункционален семеен контекст и направление в психотерапията.

Семейна диагноза

Семейната диагноза, представлява по-себе си клинична основа в семейната психотерапия, изисква от клинициста знания за системния подход и умения да събере амнистичните сведения. Постановката на семейната диагноза може да облекчи приведената по-долу схема. Специалиста препоръчва да си зададат членовете на семейството и сами на себе си въпроси и получат информация за следните картини на взаимодействие (поведението) в семейството.

1. Какви събития се случиха неотдавна в семейството, влошаващи неговото функциониране?
2. С какво се отличават отношенията в семейството преди възникването на проблема, след появата и преди началото на обръщането към специалист?
3. Защо семейството се обръща сега?
4. Донесла ли е дисфункцията на семейството остра (кризисна) ситуация или хронически характер? Получаването на информация за семейната история помага „да се преоткрие” семейната система и да се получи достъп до семейните митове и тайни. Освен това, работата със семейната история дава повече възможност за смяна на възгледите на членовете на семейството на собствените проблеми и симптоми.
5. Как член на семейството, договарящ среща с психотерапевта, „отразява” семейната система? (Инициатор на обръщането, е съответния член на семейството или самия виновен за проблема).
6. Свързано ли е предявяването на проблема или симптоматичното поведение с нарушения вътре в семейната система?

„Идентифициран пациент” – член на семейството, с отклоняващо се поведение и психологични проблеми, които се явяват непосредствен повод за обръщане на семейството към психотерапевт. „Идентифицираният пациент” или „носителят на симптома” могат да възникнат в семейството, както при опит за запазване на хомеостаза по време на преминаване на кой да е стадий от жизнения цикъл, така и при разрешаване на конфликта с неадекватни способи. Редица семейства се опитват в отговор на системните стресори, с промените или травмите  да реагират на усилващите се неустойчиви картини на взаимоотношения („незабележима адаптация”). Запазването или усилването на негъвкавите способи на реагиране възникват в ситуации на страх, в резултат на болест, миграция, расова дискриминация. При продължителното съществуване на този механизъм за защита се нарушава естествения обмен на енергия в семейството.

По-често от всякога „носителя на симптома” в дисхармоничните семейства се появява в резултат на следните обстоятелства:

-    членовете на семейството игнорират проблема на системно ниво, отказват да разделят отговорността за симптома;

-    закритите вътрешни граници на дисхармоничното семейство ограничават взаимодействието на членовете на семейството с другите системи, не позволяват да се получи ресурс отвън за решаването на проблема, блокират растежа и развитието на самата семейна система; дисфункционалните граници между подсистемите стимулират процеса „хронична безпомощност” във всеки член на семейството, но особено в „идентифицирания клиент”;

-    блокиране на отрицателните емоции между членовете на семейството в дисхармоничните семейства се създават ситуации на пренапрежения, „носителят на симптома” непроизволно „оттегля” енергията върху себе си;

-    „идентифицираният пациент” помага да се съхрани семейния хомеостаз, детето („носител на симптома”) подкрепя родителската потребност в контрола (позитивно тълкуване на симптома).

1. Появата на нарушения в семейната комуникация (вътре в семейството и с външния свят): взаимни нападки, критика, отхвърляне, клевета, неумение да се изслушват един друг; отсъствие или излишък на дисциплинарни техники.

8. Диагностика на погрешните емоционални връзки и взаимодействия между родителите, отсъствие или погрешни родителски модели на поведение, с които децата (съзнателно или несъзнателно се идентифицират).

9. Определяне наличието на дисфункционален стил съпроводен със стрес (например, неадекватна агресия или отиване към болест), отделяне на най-често използваните психологични защити, стратегии за справяне с трудности (копинг-стратегии), когнитивни грешки (правила и постановки).

10. Обръщане внимание на отсъствието на необходими социални навици (когнитивни дефицити): съвместен прием на храна, изразяване на положителни емоции, водене на разговор, съблюдаване на правила за преживяване.

1. Получаване на информация, обединяваща хората и събитията заедно. Кой първи е забелязал? Кой най-много се безпокои за проблема? Кои събития предизвикват най-голям ефект? Получаването на информация за текущото поведение на „идентифицирания пациент” помага да се определят повтарящите се картини и възникването на проблема (циркулярна последователност), да се изяснят опитите за борба с проблемите и приетите решения, помага да се поместят симптомите в определен контекст и формулират първични хипотези.
2. Изясняване нарушенията на границите между подсистемите (размити, твърди). Понятието „подсистема„ може да бъде използвано за описание на отделни елементи на системата, например, членовете на семейството. Семейните подсистеми определят такива фактори като поколение, пол, интереси. Много често подсистемата обхваща подгрупа в семейството: родителска подсистема, съпружеска, детска или мъжка подсистема. Всеки индивид може да принадлежи към няколко семейни подсистеми.

Взаимодействието между подсистемите се управлява от определени семейни правила. Природата на отношение на подсистемата – централния пункт събира амнеза за детските психиатри, работещи със семейства – кой кого слуша, кой кого игнорира и променя в резултат на получената информация от другия. Границите могат да бъдат значително нарушени: например, излишно сливане между членовете на семейството, инфантилизация на родителите или присвояване на родителските функции от децата („преобърната йерархия”). Специалиста също е важно да определи границата между семейството и супрасистемата (физическа, икономическа, междуличностна и екологична), съставна част на която се явява семейството.

Структурната теория утвърждава, че дисфункционалните системи създават крайни варианти. Ако външните граници са прекалено твърди, то съществува малък обмен между семейството и обкръжението, настъпва застой в системата. Ако границите са прекалено слаби, то членовете на семейството са с  много връзки с външната среда и малко помежду си.

Вниманието към центростремителните или центробежните импулси помага в сбора на амнезата. Центростремителната картина произтича  от „неустойчивите системи” според Минухин, в които „идентифицираният пациент” е свързан с твърди семейни граници. Положителна подкрепа по-често възниква вътре в системата, а личностното развитие и отделните членове на семейството се възприемат с висока степен на амбивалентност. При центробежните картини пациента (често дете) рано и настойчиво се прогонва от семейството. Системата има недостатък вътрешна сплотеност, и членовете на семейството намират положителна подкрепа вън от семейството. Много е важно да се проявят тези картини рано, тъй като това ще способства предупреждаване за болест.

1. Изследване на семейния триъгълник. Въвличането в триъгълник и взаимното пресичане може да се предава от поколение на поколение.
2. Изследване на семейните тайни. Когато ние изследваме силните стресови събития в семейството, е необходимо да определим, няма ли избивка на неотреагирана загуба и дисстрес, а също и семейни секрети (табута).
3. Тайна – това е информация, скривана от други хора. Много семейства имат тайни, касаещи добрачна бременност, самоубийства на роднини, криминални деяния на деди и други събития. Клиничното значение на тайната се състои в тайната и власт над някой член от семейството. Определени тайни могат да усилят уязвимостта на един член от семейството, да смутят друг, да съпровождат неприятни постъпки и нежелано разгласяване. Ролята на тайната – стабилизира или защитава семейната система. Това не е просто – да запазиш информация и да не я разкриваш. Значително количество енергия идва за ограничаване и поддържане на тайната. Тайните по-често от всичко са поставени на съзнателно ниво, но могат да бъдат и неосъзнати. Макар всички членове на семейството да знаят за тайната, самата тайна рядко се споменава вътре в системата.

Откриването на семейните тайни изисква от психотерапевта притежаване на определени качества: внимателно слушане и улавяне на детайли, разкриване на тази  болезненост в семейството и „измъкването” и с въпроси; способност да се включи в конфликтен разговор, да прави логични връзки, да сменя стила на поведение (ту да бъде сериозен, ту да използва хумор) и да използва други прийоми, които могат да „разклатят” правилата на семейството. Важно е да се открие тайната и набележи безопасен път за нейното откриване.

1. Достъпно ли е семейството, включително и „носителя на симптома”, за промени? След това как психотерапевта ще формулира хипотезата, на следващата стъпка на него ще му е необходимо да състави терапевтичен контракт със семейна задача и условията за курса на терапията. Това се осъществява по пътя на определяне на връзката между симптома и системата, постановката на дилемата за промяна. Ако симптома се използва като секретно оръжие в тайната борба или се задържа в постоянно повтарящи се цикли на взаимодействия, всички опити да го облекчат, много скоро, ще бъдат предварително обречени на неуспех. Психотерапевта в такъв случай ще се окаже в парадоксално положение, когато семейството ще поиска от него да ликвидира симптома в „идентифицираният пациент”, но се съпротивлява на промените.
2. Определете, кои членове на семейството могат да сътрудничат с психотерапевта, и кои ще се съпротивляват на промените.
3. Изяснете влиянието на семейството и другите системи (училище, работа, връстници, роднини на семейството).
4. Убеждение в способностите и възможностите (физически, психологически) на психотерапевта за работа с това семейство.
5. Обърнете внимание на вашият собствен емоционален отговор за внедряване в семейната система. Проверете системата за нейната относителна толерантност към отделяне. Например, може да въвлече пациента в диалог за бъдещето или за женитба, използвайки свой собствен стил, възможно в игрови маниер, а след това наблюдава за резонанса на системата на подобна намеса.
6. Реконструкция на семейните отношения

Макар и трудно да се отделят диагностичната и терапевтичната части при провеждане на семейната психотерапия, в системата семейна психотерапия  условно се разделя на следните етапи: обединение на психотерапевта със семейството, присъединяването му към предявената му от структурата роля; формулиране на терапевтичното запитване; реконструкция на семейните отношения.

Присъединяването се заключава в способността на психотерапевта да установи контакт с всеки член на семейството за по нататъшното успешно лечение. Съществуват три типа присъединяване по Минухин: подръжка, следване и отражение.

Поддръжката се заключава в съхраняване на семейните структури и уважение на семейните правила. Прието е да започнем с разпита от главата на семейството или инициатора на обръщането. Въвличането на пациента пръв в интервюто не винаги се препоръчва, тъй като той може да възприеме това като още един „родителски” опит за нахлуване в неговите граници. Някои психотерапевти започват  разпита с по-малко въвлечените членове на семейството. Всеки е длъжен да получи шанс да се изкаже по проблема. Позицията на психотерапевта на първия етап е неутрална и се заключава в минимални коментари преки и непреки съобщения и невербално поведение. Различните приеми се използват за понижаване на нивото на стрес в семейството, подръжка на обвиняемия член на семейството, възможни хипотези за произхода на проблема. За намаляване на уникалността на симптоматиката или нежеланието на семейството да се промени често се използва приема „генерализация”: „В някои семейства от типа на вашето...”, „В подобни ситуации в други семейства се случи следното...”

Следването се отнася към умението да се отразява съдържанието на семейната комуникация и особености на езика. Психотерапевта влиза в семейството като човек, поддържащ неговите правила, но заставя правила за работа в своите цели за семейството. Отражението се състои в адаптация на семейния стил, емоции, съответстващи потребности на семейството. Ако в семейството е прието да се шегуват, психотерапевта използва хумор. Ако семейството използва тактилни контакти, това може да възпроизведе и психотерапевта. Последния може да се присъедини към изолиране на бащата чрез цигара или снемайки вратовръзката (ако клиента е дошъл без нея). Отражението често се случва безсъзнателно.

Ейдемилер разработва технология формулираща терапевтичното запитване в следната последователност: ХR - UR - ZR, където Х – ниво на манипулативно запитване; U - ниво на осъзнаване на себе си като неефективен родител; Z - ниво на осъзнаване на своята некомпетентност като съпрузи; R - ресурсно състояние на отделния член и семейството като системи. На етап формулиране на терапевтичното запитване важни се явяват изследването на целите, които са поставени от всеки член на семейството и които те искат да достигнат в хода на психотерапията.

Реконструкцията се осъществява чрез техники, отстраняващи дисфункционалността на семейната система, тя също подразбира промяната на хомеостаза. Техниката – това е прийом, посредством, който се решава тази или онази задача. Според Минухин използването на  техника в семейната психотерапия довежда до осъществяването на три основни задачи: критика на симптома, критика (предизвикателство) към семейните структури и критика на семейната реалност (указания, правила, закони, тайни, митове и т.н.) Често едно психотерапевтично занятие използва много комбинирани прийоми.

Предизвикателства към семейната структура

Тази техника е насочена към модифициране на йерархичните отношения на членовете на семейството чрез промяна на съществуващото разпределение на влияние вътре в семейната система. Описана е следната процедура използваща дадената методика.

1. Проблема, с който идва семейството, се подлага на съмнение. Психотерапевта повдига съмнение относно гледната точка на семейството за това, че съществува още един определен „идентифициран пациент”. Той наблюдава, как действат членовете на семейството и как е устроена семейната система. Заемайки йерархическа позиция на експерт, психотерапевта може да утвърди: „Аз виждам нещо друго, което се случва в семейството, което опровергава вашето мнение за това, къде се крои болестта”. Често той оспорва мнението за това, че семейния проблем е заключен само в един човек: „Във вашето семейство проблема е в това, как вие общувате един с друг”. „Идентифицираният пациент” може да бъде представен и като „спасител на семейството”, тъй като с концентрацията върху него  вниманието на семейството  се отвлича от неговите проблеми, например, продължителен съпружески конфликт.
2. Съмнение в контрола. Психотерапевта се съмнява в това, че един от членовете на семейството е в състояние да контролира цялата семейна система. Например, психотерапевта характеризира поведението на един от членовете на семейството и възлага отговорност за него на другите. Обръщайки се към подрастващия той казва: „Ти се държиш като че ли си на 4 години.” След това, се обръща към родителите и пита: „Вие как се отдалечихте и не успяхте да го запазите, толкова е млад?” Психотерапевта едновременно се присъединява към субекта и атакува неговото поведение. При това „идентифицираният пациент” не се съпротивлява на критиката, тъй като отговорността за това поведение е възложена на родителите.
3. Съмнение по време на  последователността на събитията, което предявява семейството. Психотерапевта повдига съмнение по хронологията на събитията в семейството, разширява временната перспектива, и по този начин, разглежда поведението на индивида като част от някакво голямо цяло. Той дава възможност да види семейството стереотипните взаимоотношения, а не действията на отделния индивид. Психотерапевта може да подчертае, че общуването с членовете на семейството се подчинява на правила, които се отнасят не към отделните индивиди, а към системата като цяло. Например в семейство със заплетени граници субсистемата деца киха, а майката предава на бащата носната кърпичка за детето... Психотерапевта казва: „Бъдете здрави. Погледнете, как едно кихане  привежда в действие всички. Веднага става ясно, че във вашето семейство хората си помагат един на друг”.
4. Психотерапевтична сесия

Целта на този прием се явява установяване и закрепване (обикновено в писмена форма) на взаимното съгласие на всички „договарящи се страни” за провеждане на конкретната работа. В почивката се уговарят отговорността на всяка страна, целите и задачите. Необходимо е ясно и детайлно описание на целевото поведение на партньорите, завършващи сесиите, установяване на критерии за достигане на целите (временни, количествени и т.н.), описание на позитивните и негативните последствия в случая изпълнение и неизпълнение на условията на сесиите, определените специфични условия за всеки партньор.  Съгласно що се отнася до наученото за позитивната подкрепа сме длъжни да я следваме независимо от сесията. Първите сесии е необходимо да съдържат ясни и лесно достижими цели (принципа на малките стъпки). Сесиите и целта се препоръчва да се формулират в позитивни термини. Както психотерапевтичния прием може да се използва за занятия, например, може да се предложи на двама членове от семейството да общуват само чрез психотерапевта.

Експеримент се осъществява на всяко занятие, тъй като психотерапевта се присъединява към системата и чувства нейното въздействие. Всички терапевтични техники определят гъвкавостта на семейството и способността му към промяна. При използване на този прием се предполагат изменения на семейния хомеостаз. Например, въвлечена в проблемите на сина си  майката „изключва” от него и си дава задача да прекара вечерта заедно с мъжа си вън от дома, или да отидат с други членове на семейството на гости за няколко дни.

В процеса на провеждане на експеримента могат да възникнат промени на хомеостаза и да последва напрежение, например, отказ от сътрудничество на намиращата се в много напрегнато състояние майка, което може още повече да дезорганизира семейството. За това следва да се помни от психотерапевта и предварително да се знае, че може да случи в семейството в случай на изчезване на „симптома”. Ако не се предупреди за възможната криза, семейството може да прекрати лечението.

Разкриване на семейните трансактни картинни взаимодействия.

Клиентите често демонстрират картинни взаимодействия между членовете на семейството. Винаги ги молят да възпроизведат фрагмент от диалога или спора, а не да ги опишат. Разиграването на семейните роли (особено със смяна на ролите) на психотерапевтичен сеанс също облекчава диагностиката на комуникативния стил. В идеалния случай всеки член на семейството се учи да гледа с очите на другия, вижда и чувства проблема от позицията на другия. Проиграването в умален ред на психологическа защита, например, интелектуализация дава възможност да се замени еднообразието на интервюто с активност и действие.

Социометрични прийоми и техники.

Самата разсадка на членовете на семейството вече много говори за алианс, коалиция, лидери и отхвърлени. Промяната на разсадката променя границите на семейството. Питайки двама от членовете на семейството, които не си общуват един с друг, седнали заедно или един срещу друг, използвайки прийома „семейна скулптура”, „семеен танц”, психотерапевта изяснява скритите конфликти и дава възможност да отреагират емоциите.

Преимуществата на социометричните техники и прийоми се заключава  в следното.

1.  Дават възможност за намаляване монотонността на семейната дискусия, нагледно да изобразяват семейния конфликт чрез „терапия на действие”.

2.   Поставя миналото, настоящето и бъдещето в ситуация „тук и сега”.

3.  Усилва и кристализира ролевото поведение на членовете на семейството.

4.  Представлява по себе си своеобразна форма на метакомуникации. Пациента се случва полека да започне да показва същността на конфликта,  отколкото да започне да разказва за него. Понякога триъгълници алианси и конфликти  нагледно и символично изобразени, дават различни възможности за взаимодействие на основата на чувствата и техния тънък оттенък.

5.  Дават възможност на терапевта за пряка намеса в семейната система.

Определяне на границите

Всички вербални и невербални признаци нарушаващи границите между подсистемите, проявени на занятията, служат като сигнали на психотерапевта за изучаване на семейството. Родителската подсистема е необходимо да бъде защитена от намесата на деца, а също и от други възрастни вътре и вън от семейството. Друг път възниква ситуация, когато детето е уверено, че то отговаря за действията на един от родителите, и се опитва да го контролира за всичко. „Разчертаването на границите” може да започне с въпроса, кой за кого отговаря или защо при другите членове на семейството няма подобни проблеми. В хода на психотерапията членовете на семейството са длъжни да определят собствените персонални граници и да разделят отговорността.

Даване на задачи

Задачите могат да се дават по време на терапевтичното занятие или във вид на домашни задачи. Ако обсъждаме какъвто и да е проблем в присъствието на психотерапевта или поискаме главата на семейството да помълчи пет минути, а малко разговорливия член на семейството да разкаже за един или друг проблем, това може бързо да доведе до позитивни стъпки за сметка на създаване на равенство в позициите. На бащата, отказал пътуване, може да препоръча то да се осъществи. На синът, който често общува с майката, предлага съвместни дейности с бащата. На родители, които отдавна не са прекарвали време заедно, да предложи да посетят театър или концерт. На мъжа - да направи сюрприз на жена си, без да и съобщава за това. Всеки съвместен експеримент може да се окаже полезен. Психотерапевта пряко не работи със симптомите. Ако симптомите на другия член на семейството изчезнат по-рано, отколкото в „идентифицирания пациент”, семейството може да прекрати лечението. Симптома може да бъде усилен с помоща на  парадоксални прийоми за по-добро осъзнаване на семейството и неговите нужди. Така в случай на алкохолизъм у мъжа, на жената, която през всичките години на съпружеството си го е контролирала, предлага да води независим начин на живот (например, да отиде веднъж на туристически поход).

Психотерапевтична работа с една подсистема

Заслугите на стратегическата  семейна психотерапия, чиято специфика се характеризира с активни опити на психотерапевта да направи членовете на семейството отговорни един към друг, формулирането на терапевтичните сесии, по-чести в сравнение с други подходи и срещи с членовете на семейството по отделно, и могат да доведат до възможност  за задочна работа с „идентифицираният пациент”. Такава ситуация нерядко възниква в случай на един от значимите членове на семейството и отказ от среща с психотерапевт на друг член от семейството. Изхождайки от принципите на системната семейна терапия се поставя следващата цел: промяна поведението на един от членовете на семейната система, предоставяйки шанс за промяна на другия.

Семейна психотерапия на пациенти с алкохолизъм и наркомании, адиктивно (безволево )поведение

Средовите (социалните) фактори са най-силните предшественици на адиктивното – безволевото поведение. Най-голямо значение придобиват нарушенията на семейния контекст – обстановка, условия и обстоятелства.  При събиране на семейната амнеза следва да се обърне внимание на детайлното описание на семейното функциониране, включвайки родовата история в употребата на психоактивни вещества, наличието на текуща семейна криза, ранните детско-родителски конфликти. Щателният анализ на дисфункционалните семейства и техните съставящи е важен не толкова за лечението  и психо профилактиката на адиктивното поведение, но така също и за прогнозата и  резултата от лечението. Семейната психотерапия на адиктивно поведение се основава на  следните принципи.

Извежда се хипотезата, че приема на психоактивни вещества възниква в резултат на дисфункцията на семейството. Това е проблем не само на семейството, но е свързан и с микросоциалното обкръжение, с което пациента си взаимодейства.

Макар и веднъж следва да се събере цялото семейство за провеждане на интервю и съставяне на семейна диагноза – „карта на семейството”. В началото на интервюто хипотезата се проверява  с реалната семейна ситуация. Ако семейната ситуация не се промени, за пациента е възможен рецидив и нарушаване на поведението, въпреки предприетите мерки.

Работата със семейството започва с присъединяване както към семейната система, така и към всеки един от нейните членове. При това вниманието се акцентира на вербалното и невербалното поведение на участниците в срещата и „картината” на техните взаимодействия. Неутралната позиция и съхраняване статуса на „експерта” – са важна задача на психотерапевта. Ако последния отстъпва от тези правила и се присъединява към проблема на клиента  - нерядко се получава „срив” в психотерапията.

В хода на диагностичните сеанси полезен прием може да се окаже използването на циркулярния метод на запитване, заключаващ се в това, че психотерапевта използва предхождащата информация за основа на следващите въпроси на членовете на семейството за изясняване отношенията на другите двама. За разлика от преките въпроси за вътрешно семейните взаимоотношения тази техника дава по-съществена информация както на психотерапевта, така и на семейството. Интервюто се препоръчва да се започне с инициатора  на обръщането, тъй като той носи голяма отговорност за семейството. Реакцията на един член от семейството провокира едно или друго поведение в другите, и на свой ред укрепва поведението на първия. Ярък пример за подкрепящо поведение се явява свръх внимание, получено от „носителя на симптома” от другите членове на семейството. Опита на психотерапевта да промени сложните стереотипи довежда до съпротивление на членовете на семейството, а също и към усилване или хронизация  на симптоматичното поведение.

Хипотезата се потвърждава, когато има връзка между появата на симптома в неговия „носител” и взаимоотношенията в семейната система. По време на консултирането психотерапевта създава условия за разделяне отговорността за проблемите между всички членове на семейството – изход на „едно ниво”. Например, ако семейството идва до положение, когато всички обвиняват пациента в „лошо поведение”, то въпроси от типа: „Кой още се държи по подобен начин?” или „Защо брат ти се държи добре?” – ще стимулират приемане на отговорност за създалата се ситуация от всички членове на семейството. Може да се използват хипотетични въпроси, започващи с „ако”. Те помагат на психотерапевта да намали съпротивлението  и да разкритие истината за обръщането.

Конфликтите между другите членове на семейството се игнорират и минимизират, докато „идентифицираният пациент” не влезе в „норма”. Прекратявайки злоупотребата с психоактивни вещества, „носителя на проблемното поведение” усилва нестабилността на семейството. Родителите имат шанс да се разведат или разболеят. Увеличаването на приема на психоактивни вещества – е честа картина за стабилизирането на семейството. Ако психотерапевта се обедини с родителите против проблема на клиента, те стават негови съюзници, и клиента няма необходимост да ги „спасява”.

Препоръчва се да се избягват обвиненията на родителите и да се търсят подкрепящи методи за последващите решения на проблема. Следва да се подтикват родителите да говорят за своите проблемни роднини в положителен аспект, и да се търсят ресурсите в тях. Трябва да се изследва, кое помага на семейството да реши подобни проблеми в миналото. Предполага се, че в даден момент семейството се намира в криза, и „носителя на симптома” го отразява. Например, може да се съобщи на семейството, че дъщеря им употребява алкохол за да поддържа вниманието на родителите си към нея, или съпругът прави такива неща, които жена му счита за неприлични, но той прави това за запазване на брака. По време на работа се препоръчва да се създадат условия за разделяне на отговорността  за проблема между всички членове на семейството - изход на „едно ниво”.

Наличието на множество собствени „нерешени” проблеми в „родителската подсистема”, се проектират на „детската подсистема” (особено в случая на нарушаване границите между подсистемите от типа „заплетено кълбо” по Минухин), служат за причина и рецидив на адиктивното поведение. Следват да се препоръча на такива родители да се включат в тренинг за родителска некомпетентност, да посещават група за подръжка на роднините, имащи в семейството болен от алкохолизъм или наркомания, или да получат всякакъв друг достъп в дадения регион форма на психологична помощ.

Резултативността на психотерапията определя появата на позитивните промени в поведението на пациента. Задачата на психотерапията е да служи за решение не на всички семейни проблеми, а само на отнасящите се към проблема на пациента. Ако семейството желае да работи по-дълбоко, се създават условия за нов контракт.

Семейната психотерапия представлява по себе си  най-вече сложен вид професионална дейност, изискваща от специалиста знания и умения в областта на индивидуалната и груповата психотерапия, холистическо светоусещане. Усилията на класиците в семейната психотерапия  са били насочени към развитие на личността в семейно обкръжение. Семейната психотерапия се променя в областта  на практичната психологична помощ, противопоставяйки образа на психотерапевта с образа на гуру. Психотерапевта не може да даде на семейството повече, отколкото членовете на семейството могат да направят един за друг, той само открива ресурсите на семейството за помощ на неговите членове. Семейната психотерапия е изкуство и наука по реализирането на този потенциал.

Сам пък семейния психотерапевт избягва „изгарянето”, ако взема насериозно внимание своите собствени потребности, и притежава високо самоуважение. Техниките и прийомите, използвани от психотерапевта – това е психотерапевтична намеса (интервенция). Затова, нека не забравяме старата истина, че действието ражда противодействие, и винаги съществува реалност от разрушително влияние на семейната система върху психотерапевта.

В психотерапията както в нито една друга област на медицината голяма роля имат професионалните съобщества. Обсъждането на сложни случаи от практиката на балинтовските групи, супервизия на сеанси на семейна психотерапия, поддръжката на колегите позволява на психотерапевта да запази здравето си  и професионалното си дълголетие.