Joomla Software solutions Template

Payday loan

Хранителните разстройства са мултидетерминирани състояния, резултат от действието на редица биологични, психологични и социално-културни фактори. В различни комбинации те играят ролята на предразполагащи, отключващи и поддържащи разстройството. За появата на хранително разстройство има значение генетичният компонент; конституционалната предразположеност на личността чрез особеностите на темперамента, телесната конструкция, тегловата хомеостаза и др.; особеностите на пубертетния процес в неговия биологичен, психологичен и социален аспект и на личностовите ресурси за адаптация към собственото биологично съзряване; дефицити в аз-концепцията. Същервеменно хранителните разстройства са социо-културален феномен на урбанизираните общества, където съществува изобилие от храна, нетолерантност към затлъстяване, идеализиране на слабото тяло и превръщането му в критерий за лична компетентност.

Центрове и системи, свързани с храненето

Връзката между соматично и психично може да бъде проследена чрез разглеждане на центровете и системите, свързани с храненето.

Информациите за хранителното състояние се интегрират в хипоталамуса, за концентрацията на хранителни вещества и хормони и се преобразуват в комплексни поведенчески диспозиции.

Хипоталамусът се намира между главния мозък и средния мозък и има много тясна локална и функционална връзка както с хипофизата, която регулира на по-високо равнище функцията на най-различните жлези в тялото, така и с лимбичната система, която се счита за регулационен център на емоционалните състояния. Тук откриваме структури, които отговарят за регулацията на телесната температура и водния баланс, наред с други, които функционират като интеграционни центрове за елементарни начини на поведение като защитното поведение, репродуктивното сексуално поведение и хранителното поведение. За “център на глада” се счита разположеният отзад и странично дорсолатерален хипоталамус, “център на ситостта” е разположеният отпред в средата вентромедиален хипоталамус. Тази част на хипоталамуса е отговорна за дългосрочния контрол на хранителното поведение и има съществен дял в регулацията на теглото.

Храненето може да повлияе на емоционалното състояние и чрез съставките на храната. Това може да се демонстрира със серотонина, едно от многобройните вещества преносители в мозъка: серотонинът се произвежда от съдържащата се в храната аминокиселина триптофан. Храната с високо съдържание на въглехидрати провокира отделяне на хормона на панкреаса – инсулин, който от своя страна отново повишава нивото на серотонина. Чрез различни рецептори в мозъка серетонинът предизвиква състояние на релаксация и подобряване на настроението. Падането на нивото на серотонина в състояние на глад или чрез еднообразна, бедна на въглехидрати храна води до депресивно настроение.

Абнормности в хранителното поведение при хранителните разстройства

Хранителните нарушения по дефиниция са душевни или психични разстройства, които са предимно под формата на необичайно хранително поведение.

Нарушеното хранително поведение може да се характеризира с различни модели на поведение: ограничаване и преяждане.

Ограничаване означава, че за да намалят телесното си тегло или да предотвратят повишаването му, засегнатите съзнателно приемат по-малко количество храна.

Пристъпите на преяждане или на “вълчи глад” се дефинират по следния начин:

а) поглъщане на голямо количество храна за определен период от време (напр. в рамките на два часа)

б) чувството, че по време на този епизод губим контрол над хранителното поведение.

Съществуват различни методи за регулация или манипулация на телесното тегло: освен гладуването, част от засегнатите се опитват да ограничат храната, злоупотребявайки с т. нар. медикаменти за потискане на апетита. Прекомерната физическа активност и спортовете също се използват като възможност да се “изразходи” приетата в повече енергия.

Изброените по-горе аспекти могат да се наблюдават в най-различни комбинации и пропорции. Рестриктивното хранително поведение се среща с или без атаки на “вълчи глад” и преяждане. Засегнатите, практикуващи мерки за редуциране на теглото, могат да бъдат с поднормено, нормално и наднормено тегло. В зависимост от конкретността на клиничната картина, хранителните разстройства се обособяват като : Анорексия Нервоза и Булимия.

Анорексия Нервоза

Анорексия Нервоза е състояние, което засяга предимно момичета в пубертетна възраст, под формата на самопредизвикано намаляване на телесното тегло, което спада най-малко с 25% под нормалното, и се придружава със силно желание за отслабване. Засегнатата има силен страх от напълняване, който придобива характер на сръвхценна идея, че тя е пълна, въпреки знанието, че другите я смятат за слаба. Жената може успешно да прикрива абнормния начин на хранене и понякога бива подложена на интензивни медицински изследвания поради соматичните оплаквания, като диария, обменно разстройство или аменорея, преди да се разпознае диагнозата.

Клинични черти

В болшинството от случаите анорексия нервоза започва като самоналожена диета за отслабване чрез рестриктивен хранителен режим. Още от самото начало самоличението и надделяването над импулса на глада се оказват с особено позитивна стойност, даващи чувството за самоконтрол, сигурност и удовлетвореност. Така, успешният контрол над теглото се обвързва с личната самооценка и самочувствие, с което обикновеното пазене на диета преминава в анорексично поведение.

Явното неглижиране на собственото състояние от страна на пациентката често се балансира от силната тревога от родителите. Болната обикновено готви храна за останалите членове от семейството, но самата тя гладува. Погълната е от пресмятане на калориите, избягва всякакви въглехидрати; често прибягва до повръщане след хранене, занимава се с изтощителна гимнастика и нерядко приема лаксативи. Пациентката може да успее да заблуди близките си, че се храни нормално и често наистина постига това в болничното отделение.

Анорексията може да се прекъсва от булимични епизоди, в които пристъпът на ненаситно ядене бива последван от повръщане и чувство за вина. В такива моменти лежащата в основата на това поведение паника по отношение на напълняването, става съвсем явна. Чести са признаците на депресия или натрапливости, особено във връзка с приготвянето и консумирането на храна.

Симптоматиката, видима на повърхността,  включва:

-          Соматична симптоматика: ниско телесно тегло, дехидратация, ниско кръвно налягане, забавен пулс, ниска телесна температура, гастро-интерални нарушения, аменорея.

-          Абнормно хранително поведение, нарушено психично и социално функциониране. Независимо от превишаване на планираното отслабване, диетите продължават с нарастваща интензивност, стриктно придържане към екстремни правила, изчисляване на калориите, измамни поведения при натиск за хранене. Все по-интензивни стават и останалите методи за контрол на теглото – прекомерна физическа активност, гимнастика, домакинстване. Някои пациенти използват и самопредизвикано повръщане, злоупотреба с лаксативи, диуретици и пр. контролът върху храненето постепенно ангажира ежедневието, интересите, психичната активност, и редуцира социалните контакти. Настроението става лабилно и свръхзависимо от теглото. Сънят е нарушен, с типично ранно събуждане.

Централна симптоматика на анорексия нервоза, обаче е страхът от нормалното тегло и нарушената аз-концепция. Анорексия нервоза е процес на фобийно отбягване, като обект на фобията е собственото нормално тегло. Отбягването на фобийния обект има позитивна подкрепа: отслабване, даващо чувство на самоконтрол и положителна самооценка. Това определя и нежеланието за промяна.

Аз-концепцията е засегната с редица когнитивни и афективни нарушения: неточна перцепция на размерите, пропорциите и границите на тялото; неточно идентифициране и вербализиране на интерорецептивните усещания (глад, засищане, умора) и емоционалните състояния, нестабилна и свръхзависима от външни критерии самооценка; неспособност за изживяване на телесни удоволствия, безразличие и отчужденост от собственото тяло.

Етиология

При хранителните нарушения, както при повечето психични смущения, се касае за комплексни явления, които не могат да бъдат сведени монокаузално до една определена причина.

Като важен, благоприятстващ появата на аноректични симптоми, фактор открай време се е предполагала възможността за генетично-семейна диспозиция.

Най-нагледните свидетелства за генетична предразположеност към анорексия се откриват в семейните изследвания и най-вече в изследванията на близнаци. При еднояйчни, идентични по генните си заложби, близнаци в 90% от случаите са засегнати и двамата близнака. Коинцидентността при двуяйчни близнаци и “обикновени” братя и сестри е значително по-ниска. Ако някой член на семейството е заболял от анорексия, статистическият риск от заболяване при биологични роднини нараства три пъти. От тези цифри е изчислено, че генетичните фактори могат да обяснят до 50% от вариантността на поява на хранителни нарушения.

Пациентките с анутно поднормено тегло имат редица очебийни показатели: увеличена е концентрацията на определени вещества – преносители/хормони.

Серотонинът се използва като посредник/трансмитер от една система функционално свързани нервни клетки, която действа потискащо на много мозъчни области и функции. Данни за нарушаване на баланса на серотонина под формата на повишено ниво на един разграждащ серотонина продукт са открити при бивши, понастоящем с нормално тегло, аноректични пациентки. Аноректичното хранително поведение може да бъде интерпретирано като следствие на патологично повишено ниво на серотонин, потискащо естествената импулсивност и спонтанност. Това дава основание да се предположи, че лежащите в основата на анорексията разстройства имат много комплексна природа. Серотониновата хипотеза на анорексията може, при сегашното състояние на науката, в най-добрия случай да обясни частични аспекти на заболяването.

Други теории за появата на анорексия нервоза търсят причините в обвързаността на психичното развитие и окръжаващите фактори, най-вече семейния климат. Често в ранното си детство анорексичната пациентка е била пълна и поради това е била обект на подигравки. Ранното менархе и бързото израстване могат да усилят пубертетното напълняване. Последващото спазване на диети, започнало като целесъобразно поведение, излиза извън контрол след някакво отключващо събитие. По-често анамнезата установява разстроени семейни отношения, а пациентката се очертава каъо зависима и незряла. Възможно е да е имало конкуренция с други братя и сестри за родителското внимание или пък конфликти относно напускането на родителския дом и поемането на отговорностите на зрелия човек, вкл. и тези, свързани със сексуалното поведение.

Понякога поддържащите фактори са от голямо значение за продължаването на едно разстройство, което иначе би имало характера на кратък епизод на спазване на диета. Възможно е в семейството да има криза, като например развод на родителите или психично заболяване на един от тях, или пък друга семейна ситуация, която дъщерята като че поставя под свой контрол чрез анорексията си.

Сред засегнатите от анорексия нервоза правят впечатление някои общи за тях особености. Засегнати са предимно млади жени в прехода от младежка към ранна зряла възраст. Като деца те често са “безпроблемни”, услужливи, любезни, старателни и разбрани. Първите признаци на заболяването не се възприемат като тревожни от околните.

Типични за личността на тези пациентки – както са доказали изследванията на многобройни засегнати – са перфекционализмът, интровертността и несигурността.

Психоаналитична перспектива

В психоаналитичната перспектива анорексията представлява преекспониран отказ на дъщерята да се подчини на също толкова прекалените изисквания на родителите.

Развилата анорексия девойка по свой особен начин се про­тивопоставя на родителите си. За нея обичайното за юно­шеството оспорване на всичко (някои такива девойки вече са били трудни бебета, други създават проблеми през пу­бертета си) не е достатъчно и тя директно заплашва роди­телите си, че ще умре, ако нищо не се промени.

Анорексичката вече не може да понася отношенията, ко­ито поддържа с близките си и които често се основават на откровен шантаж: „Щастливи сме само ако и ти си щастлива." Родителите нерядко са направили „всичко" за дъщеря си, което обяснява по-честата проява на въпросния симп­том в заможните среди, където за децата „се прави повече".

Обикновено засегнатото момиче не може да обясни причините за поведението си. Това е така, защото те лежат в несъзнаваното и са свързани с отказа й да бъде жената, която родителите й очакват от нея и желанието й да им покаже, че не са добри родители чрез своето заболяване. Любопитното в случая е, че в реалния живот това дете често е много покорно, послушно и мило с родителите си; жестоко е единствено неговото несъзнавано, което го кара да стига дотам, че да е готово no-скоро да умре, отколкото да им достави удоволствие, като прибави още няколко ки­лограми към теглото си.

На въпроса: „Защо се страхуваш да понапълнееш?", анорексичката неизменно отговаря: „Защото не се чувствам доб­ре, щом надхвърля четирийсет и две кила." А ако разгово­рът с нея продължи, неизменно се стига и до следния отго­вор: „Бих искала никой да не ме вижда, бих искала да бъда прозрачна, тоест да бъда там, където съм, без някой да ме вижда." Обикновено анорексичното момиче е разбрало до каква степен животът й засяга лично родителите й и чрез своята болест сигнализира дискомфорта си и отказа си да продължи да живее, ако не й бъде върната свободата. Тъй като не яде нищо, анорексичката отслабва дотолко­ва, че действително става почти невидима: ръцете и крака­та й са като клечки, тялото й е плоско и безформено като на дете и всичко това е прикрито под широки, удивително безполови дрехи.

Докато пренебрегва своето запазващо детската си форма тяло, цялото либидо на анорексичката се натрупва в главата й. Тя става изключително интелигентна, първа е в класа, но се запазва чувството й на самото и неразбиране.

Диагноза

Диагнозата се поставя на базата на следните диагностични критерии:

-          индекс за телесна маса под 17.5

-           загубата на теглото да е предизвикана от самия пациент чрез абнормно хранене и/или повръщане, лаксативи, диуретици, физически упражнения;

-          разстройства във възприемането на собственото тяло под формата на специфична психопатология, при която страхът от напълняване персистира като свръхценна идея

-          масивни ендокринни нарушения, които се проявяват у жените като аменорея, а у мъжете – като загуба на сексуално желание

-          ако началото е в предпубертетна възраст, развитието се забавя и даже спира

Диференциална диагноза

Възможно е да са налице придружаващи депресивни и натрапливи симптоми, както и черти на личностово разстройство. Те могат да насочат към съответните заболявания, а понякога едно психотично заболяване може да започне с избягване на храни. При анорексия нервоза, обаче, водещи са страхът от напълняванеи нарушената представа за собственото тяло, а те насочват към истинската диагноза.

Трябва да се разграничи и от обичайните причини за загуба на теглото при младите хора, например обикновеното спазване на диета. То се различава от анорексия нервоза по липсата на аменорея и свръхценни идеи за напълняване, когато в действителност пациентката е много слаба.

Загубата на телесно тегло може да бъде резултат и от психично или соматично заболяване – диабетът е пример за заболяване, което може да се появи в тази възраст. Органичните причини за диария, като възпалението на дебелото черво, също трябва да се имат предвид.

Аменореята може да бъде резултат от заболяване на яйчниците или хипофизата, да се дължи на употребата на контрацептивни таблетки или на психологичен стрес.

Лечение

Лечението цели най-напред възстановяване на нормалното телесно тегло, а след това подпомагане на пациентката в нейното съзряване и поемане на самостоятелност, отговаряща на възрастта й.

За възстановяване на нормалното тегло може да бъде достатъчно амбулаторното лечение. В някои случаистационарно лечение е необходимо още от самото начало, ако телесното тегло е много ниско и са налице тежки вторични соматични разстройства.

Възстановяване на телесното тегло в болницата може да се постигне по различни начини, но най-простият включва три съставки:

-          Постепенен режим

-          Надзор по време на хранене и поне половин час след това

-          Контролирана диета, чрез която се избягва ексцесивно увеличаване на телесното тегло. Целта е да се наддава с по 1,5-2 кг на седмица

Медикаментозното лечение понякога помага. Хлорпромазинът намалява тревожността и стимулира апетита, но в редки случаи може да предизвика епилептични припадъци. Антидепресанти се използват, ако има данни за съпътстващо депресивно разстройство.

Поведенческа терапия може да се използва като допълнително средство за възстановяване на телесното тегло. Уговаря се целево тегло и недостигащите до него килограми се разделят на отделни етапи с точно определено възнаграждение за достигането на всеки от тях. Спечелването на тези възнаграждения трябва съвсем стриктно да следва увеличаването на телесното тегло. Първоначално пациентката спазва постепенен режим и е лишена от свиждания, а привилегии като тези да облича собствени дрехи, да излиза и да посещава дома си се разрешават само при увеличаване на теглото. Наддаването не бива да е бързо, тъй като това би довело до ранното изписване и нова загуба на тегло.

Психотерапията играе много важна роля при лечението на анорексия нервоза. От съществено значение е още при първото интервю да се установят взаимоотношения на доверие у пациентката. Обикновено тя отива на първия преглед с намерение да открие дали лекарят ще застане на страната на родителите и желанието им да напълнее, или ще подкрепи нейния стремеж да остане слаба. Необходимо е от самото начало лекарят да заяви ясно, че увеличаването на телесното тегло е задължително за пълното оздравяване, но че той разбира страховете й от напълняване.

Лечението в по-далечна перспектива се състои главно в психотерапия за пациентката и/или нейното семейство. След установяване на отношения на доверие, психотерапията има за цел да насърчи пациентката към обсъждане на онези силни вътрешни преживявания, които тя не е била способна по-рано да изрази и които са довели до анорексията.

Булимия нервоза

Това е форма на разстройство на храненето, при която се наблюдават епизоди на неконтролирано, ексцесивно преяждане. По време на тези епизоди, продължаващи по-малко от 2 часа, съществува чувство на загуба на контрол върху храненето. Преяждането се последва било от самопредизвикано повръщане, било от употреба на лаксативи или прилагане на строга диета за противодействие на последиците от преяждането. Пациентката обикновено поглъща високо-калорийни храни и изпитва чувство на облекчение от напрежението по време на пристъпа.

Клинични черти

-          Соматична симптоматика. Възможен е електролитен дисбаланс, ритъмни сърдечни нарушения, епилептиформени припадъци и др.

-          Абнормно хранително поведение. То се характеризира с булимичен синдром – регулярно повтарящи се (1 до 3 и повече дневно) епизоди на преяждане, започващи внезапно, с непреодолимо влечение към храна. За кратко време механично и бързо бива погълнато огромно количество висококалорична, иначе отбягвана храна. По време на епизода има мъчително чувство за невъзможност за упражняване на контрол върху храненето и то продължава до свършване на достъпната храна или до поява на болезнен телесен доскомфорт. В началото на епизода има облекчение на напрежението и тревожността, но то бързо се измества от изживявания на себеотвращение, вина и екстремен страх от напълняване. Поради това, регулярно след всяко преяждане, се предприемат екстремни компенсаторни мерки за предотвратяване последиците от погълнатата храна: най-често самопредизвикано повръщане, злоупотреба с лаксативи или диуретици или продължително гладуване. Постепенно се изгражда един ескалиращ самоподдържащ се порочен кръг между очистващото поведение и преяждането.

-           Психологически особености. Булимичният епизод води до значителен психологичен дистрес и изживяване на принуда за осъществяване на елиминативното поведение. Това определя ег-дистонния характер на булимичното поведение – то се оценява като нещо абнормно, срамно, унизително, често с изразен депресивитет, физически себе наказания и суицидни опити.

Диагноза

За диагностицирането на булимия нервоза е необходимо да изпълнени следните условия:

-          непрекъсната свръхангажираност по отношение на храненето, непреодолимо влечение към храната и епизоди на преяждане

-          пациентът прави опит да противодейства на напълняването от погълнатата храна посредством едно или няколко от следните средства: предизвикано повръщане, злоупотреба с пургативи, приемане на лекарства за редуциране на апетита, диуретици.

-          Психопатологията се изразява в болестен страх от напълняване и пациентът си определя строго ограничено нормативно тегло доста под нивото на преморбидното тегло, което може да се възприема като оптимално или здравословно от гледна точка на лекаря. Често, но не винаги, има данни за предхождащ период на анорексия нервоза, с продължителност от няколко месеца до няколко години. Този епизод може да да е бил напълно изразен, или да се е проявил в по-лека и прикрита форма с умерена загуба на тегло.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза цели да разграничи булимията от анорексия нервоза и други хранителни разстройства; соматични заболявания; неврологични и психични заболявания, като диспептичен синдром, ендогенна депресия, личностово разстройство и др.

Лечение

В лечението на булимия нервоза, както и на всички други хранителни разстройства, се използва мулти-дименсионалния подход с комплексно прилагане на терапевтични интервенции за соматичните, психичните, личностовите и интеракционните нарушения. Хоспитализацията е задължителна при: загуба на тегло над 30%; изразени соматични усложнения, депресивна симптоматика със суицидни идеи или неуспех на амбулаторното лечение.

Основните използвани методи са:

1. Психотерапевтични (прилагани поотделно или комбинирано, групово или индивидуално): психообучителни, поведенчески, психодинамични, когнитивно реструктуриране, семейна терапия и др. Средство на избор в съвременната психотерапия на хранителните разстройства е когнитивно-бихевиоралната терапия на Fairburn, която повлиява едновременно хранителната симптоматика, когнитивните абнормности и разстройствата на аз-а.

2. Фармакотерапия. Невролептиците, както и тардиционните антидепресанти спомагат за намаляване на булимичната и депресивната симптоматика при булимия нервоза, но не оказват влияние върху психологическите белези на това разстройство. Поради това рисковете от използването им са значително по-големи от резултатите, а ефективността им е краткотрайна.

Други хранителни разстройства

През последните години относителна самостоятелност се отдава на Синдрома на патологично, пристъпно, компулсивно преяждане. Негова централна характеристика са, подобно на булимия нервоза, повтарящи се пристъпи на преяждане, но без последващи ги екстремни компенсаторни поведения.