Joomla Software solutions Template

Payday loan

Съдържание

1. Генерализирани /Первазивни/ разстройства на развитието F 84  - понятие, подрубрики в МКБ  -10, дискусионни въпроси

1. 2. Ранен детски аутизъм:

• Исторически бележки

• Епидемиология

• Етиология и патогенеза

• Клинична картина

• Лечебни мерки

• Прогноза

Използвана литература

1. 1. Генерализирани /Первазивни/ разстройства на развитието /F-84/

Това са група разстройства, за които са характерни качествени нарушения в социалните взаимоотношения и в начина на комуникация, както и с ограничен стереотипен, повтарящ се комплекс от интереси и дейности. Тези качествени абнормности са генерализиран признак на функционирането на индивида при всички ситуации.

Тази група разстройства включва следните подрубрики:

F 84.0   Детски аутизъм

Вид генерализирано разстройство в развитието, което се дефинира с:

а) наличие на абнормно или нарушено развитие, възникнало преди 3-годишна възраст;

б) характерен тип на абнормно функциониране във всичките три сфери на психопатологията – на социалните взаимоотношения, на комуникацията и на поведението, което е повтарящо се, ограничено и стереотипно.

В допълнение към тези специфични диагностични признаци, децата с аутизъм често страдат и от ред други неспецифични проблеми като фобии, смущения в съня и в храненето, краткотрайни изблици на гняв и насочена към себе си агресия.

F 84.1   Атипичен аутизъм

Вид генерализирано разстройство, което се отличава от горното или по възрастта на поява на първите симптоми, или поради това, че не са удовлетворени всичките три набора диагностични критерии.

Тази атипичност възниква най-често при индивиди с тежко умствено изоставане, “чието много ниско ниво на функциониране не оставя възможност за изява на специфичните отклонения в поведението, необходими за диагнозата; често се среща при индивиди с тежко специфично разстройство в развитието на рецептивната реч, някои от които показват социални, емоционални и/или поведенчески симптоми, припокриващи се с признаците от този кръг; следователно атипичният аутизъм представлява съвсем отделно от аутизма състояние” (МКБ-10, 1998, с.213).

F 84.2   Синдром на Rett

F 84.3   Друго дезинтегративно разстройство в детството

F84.4 Хиперактивно разстройство, съчетано с умствено изоставане и стереотипни движения

F 84.5   Синдром на Asperger - “разстройство с несигурна нозологична валидност, за което са присъщи същите качествени нарушения на социалните взаимоотношения, които характеризират аутизма, заедно с ограничен, стереотипен, повтарящ се репертоар на интереси и дейности. То се различава от аутизма предимно по липсата на общо закъснение или изоставане в езика или в когнитивното развитие. Повечето лица имат нормален общ интелект, но често са подчертано несръчни; това състояние се среща предимно при момчетата (в съотношение около 8:1). Много е вероятно поне част от случаите да са леки разновидности на аутизма, но не е сигурно дали това важи за всички. Налице е силно изразена тенденция абнормностите да персистират в юношеството и в зряла възраст и изглежда, че те представляват индивидуални характеристики, които не се влияят много от окръжаващата среда. В млада възраст може да се появят психотични епизоди. Диагнозата се основава на комбинация от: отсъствие на клинично значимо общо изоставане в развитието на речта или когнитивното развитие и наличие на качествени нарушения в социалните взаимоотношения (както при аутизма) и ограничени, повтарящи се и стереотипни форми на поведение, интереси и дейности (и с аутизъм). Могат да съществуват или не проблеми в комуникацията, близки до тези, свързани с аутизма, но наличието на значимо езиково изоставане изключва тази диагноза” (МКБ-10, 1998, c. 216

F 84.8   Други генерализирани разстройства в развитието

F84.9    Генерализирано разстройство в развитието, неуточнено

В класификациите под рубриката на Генерализираните /Первазивни/ разстройства на развитието – F84 се включват група от разстройства в детството с добре очертани клинични прояви, но много спорни по отношение на тяхното теоретично обяснение. Около тях се водят вече десетилетия наред дискусии: дали са разстройства на развитието, или процесни заболявания; дали е засегнато първично развитието, или има една много рано започнала психоза, която пречи да се осъществи нормално развитие; дали става въпрос за едно разстройство, група разстройства или възрастово специфичен синдром при различни заболявания. Засега няма общоприето мнение. Не е ясно дори какво точно означава прилагателното “генерализирани” за тази група болни деца.

В МКБ - 10 като обединяващ фактор при класифицирането им се поставя качественото нарушение в начина на комуникиране и на социални взаимоотношения, стереотипност, ограниченост и повтаряемост на действията и интересите.

Ранен детски аутизъм /F 84.0/

• Исторически бележки:

Терминът “аутизъм” е въведен през 1907 г. от Ойген Блойлер, произлиза от гръцкото autos (себе си) и с него той означава  психотичното затваряне на субекта в собствения му вътрешен свят и липсата на всякакъв контакт с външния свят -  състояние, което може да достигне до мутизъм. В своето произведение “Деменция прекокс или групата на шизофрениите” Блойлер назовава с този термин “смущение свойствено за шизофренията и характерно за възрастните“ (Рудинеско & Плон,  2000, с.72).

През 1943г. въз основа на своите наблюдения на 11 деца Лео Канер описва своеобразен синдром, характерен за ранна детска възраст, на който дава наименованието ранен детски аутизъм. Самият факт, че го характеризира чрез симптома “аутизъм” /затвореност в себе си/, феномен, включван сред основните симптоми на шизофренията съгласно критериите на E. Bleuler, показва, че Канер вижда в проявата на разстройствата нещо, което го приближава до шизофренните психози. Именно от тази точка започват безкрайните спорове за същността на разстройството, докато клиничното му описание е направено така перфектно и точно от неговия създател, че едва ли някой от следващите автори е успял да прибави нещо наистина съществено. Л. Канер определя ранния детски аутизъм чрез две най-характерни разстройства: “изключителна самотност” /невъзможност да се създаде нормален контакт дори и с най-близките/ и “стремеж към неизменност” – всяка промяна в заобикалящата обстановка, дори преместването на един предмет, буди тревога. Децата искат ритуална неизменност и в действията около обслужването им. Разстройството започва много рано – от самото начало на живота или преди три годишната възраст.

Канер обяснява тези симптоми като трудности в осъществяването на нормални отношения на детето с родителите и отсъствие на нормална емоционална реактивност на детето под формата на откъснатост от света, неспособност за разграничаване на неодушевени от одушевени предмети. Особеностите в поведението се изразяват в откъснатост, отчужденост от средата, а реакциите са стереотипни, съчетани със страх от промени в обстановката, непознати лица и шумови дразнения (Карагьозов & Гърбачева, 1996).

Kaнер разглежда аутизма като психогенно заболяване, характеризиращо се с неспособността на малкото дете от самото му раждане да установи контакт със своето обкръжение. Някои от изследваните случаи са били деца на психиатри и интелектуалци, предполага неемоционално родителстване.  Дава пет основни признака за  разпознаване на аутистичната психоза: ранно начало на смущенията (първите две години от живота), крайна изолация, потребност от неподвижност, жестови стереотипи, речеви смущения (Рудинеско & Плон,  2000).

Относно етиологията Канер смята, че тези деца се появяват на света с вътрешна биологическа неспособност да създават емоционални връзки с хората.

• Епидемиология:

Поради трудностите в диагностицирането от страна на лекари, които са неспециалисти, и дори само при липса на специална детскопсихиатрична подготовка, част от случаите остават неразкрити и обикновено погрешно се отнасят към умствената недоразвитост. Съгласно прецизно проведените изследвания във Великобритания превалентността изглежда, че е към 2,5 - 4 на 10 000 от детското население. Момчетата са засегнати два до три пъти повече от момичетата.

• Етиология и патогенеза:

Първите психодинамични теории се разполагат около етиологичната перспектива. Различни хипотези, пряко или косвено, по несправедлив начин прехвърлят вината за заболяването на детето към родителите и по-специално към ранните взаимоотношения майка - дете. По-късните изследвания противоречат на първоначалната идея на Канер за особен тип родители на аутистичните деца, не е открита каузална връзка. Така много “догматични” и приветствани навремето теории днес са “детронирани”. Съвременните психодинамични трудове се дистанцират от преки етиологични обяснения, като последните 30 години са центрирани около разбиране на патологичните процеси при аутистичното разстройство, психотерапевтичните техники, които биха им повлияли положително и са неоценим източник на информация за хората, които се грижат за аутистите.

Етиологията на аутизма не е изяснена досега. Изглежда, че схващан в по-широки граници, ранният детски аутизъм е синдром с различен произход. Част от случаите имат генетична основа /заболяването е относително по-често при сиблингите, сред близки родственици и при еднояйчни близнаци/. Има данни  и за по-чести перинатални усложнения, но те изглежда имат предимно провокираща роля. Обръща се внимание на характерови особености от шизоидния кръг при родителите. Описват се обаче и случаи, при които етиологията е явно органична – рубеола по време на бременността при майката, предшестващ синдром на West, туберозна склероза.

Съвременните клинични данни потвърждават, че при повечето психотични и аутистични разстройства детерминизмът е комплексен и мултифакторен. Приемаме, че дадена органична увреда, която разстройва ранните интеракции на детето с обкръжението му,  може да се окаже отправната точка на една “спирала” от патологични взаимодействия. В тази “спирала” се включват едновременно и чисто биологичните патологични механизми, и трудностите при изграждането на ранните афективни отношения. Генетичните фактори са с изключителна роля при голяма част от случаите на аутизъм. Развитието на молекулярната биология обещава нови открития, а теоритизацията можем да приемем за “мост” към цялостното  разбиране.

Спори се и по въпроса кое е основното психично разстройство. Според M. Rutter са засегнати предимно мисловните способности, специално символното мислене и речта. На подобно мнение противоречи много ранното диагностициране на синдрома, преди да е започнало развитие на мисловната дейност. Освен това се описват случаи с особени способности в математиката, напр. при по-леки случаи /а математиката работи със символно мислене/. Твърдението, че ранният детски аутизъм няма нищо общо с шизофренията, не е нищо друго освен декларирането, че едно неизвестно не е друго неизвестно. Доводът е, че при ранния детски аутизъм липсват налудностите, характерни за шизофренията. Но налудната продукция е вторично образувание, за което е необходима известна степен на развитие и познание за света и човешките отношения. Те естествено липсват при малкото дете. Все пак и при двете разстройства – шизофренното и ранния детски аутизъм, основно остава промененото отношение и отчуждението от света и хората. Спорът явно ще остане неразрешен до момента, до който не се открие надежден маркер за диагнозата.

• Клинична картина:

Наблюдателни майки могат да открият разстройствата на поведението още в кърмаческа възраст. Липсва интерес към средата, не се появява насрещната усмивка, нито радостните възгласи при появата на майката, детето не я следи с поглед. Когато проходят, децата се отнасят към околните като към неодушевени предмети – отстраняват ръката, която посяга да ги погали, не гледат очи в очи. Играят стереотипно продължително с някой дребен предмет – капаче, връвчица или със собствените си ръце, които въртят по особен начин пред очите си. Доволни са, когато са оставени сами, не приемат присъствието на много хора, уединяват се. Странят от другите деца или сякаш въобще не ги забелязват. При част от засегнатите говор изобщо не се появява. Други проговарят, но речта им има редица странности. Това е реч, която изобщо не служи като средство за общуване. На въпроси не отговарят, а повтарят въпроса като ехо /ехолалия/. Самите те не задават така характерните за детето въпроси. Речта се проявява спонтанно под формата на констатации или т.нар. отдалечена ехолалия /повтарят дословно неща, които са казани или са се случили отдавна/. За себе си говорят във второ или трето лице, със своеобразна, пееща интонация /”Ти защо отвори чешмата в двора и си намокри дрехите?”/. Опитите на околните да им наложат словесна връзка, са им неприятни. Известно удоволствие изпитват от кожния контакт, но не създават обектна връзка на обич към майката, а по-скоро една симбиотична свързаност. Често се наблюдават странни страхове, понякога провокирани от промяна в обстановката. Дори новата храна ги плаши и отказват да я опитат. В по-леките случаи могат да се развият странни увлечения – по цифри, маршрути, чертежи на машини, карти и пр.

Освен тези специфични диагностични признаци децата с аутизъм често страдат от ред други неспецифични проблеми например – страх/фобии, смущения в съня и храненето, краткотрайни изблици на гняв и агресия. Доста чести са самонараняванията, особено когато е налице съчетаване с умствено изоставане. При повечето лица с аутизъм липсва спонтанност, инициативност и творчество в организиране на свободното време и са налице трудности при прилагане на общи понятия при вземане на решения в работата (дори когато задачите са във възможностите им). Специфичната проява на дефицитите, характерни за аутизма, се променя с израстване на детето, но продължава и в зряла възраст с много сходно съчетание на проблемите в социализацията, комуникацията и стила на интереси.

Всички нива на IQ могат да се срещнат в съчетание с аутизъм, но в ¾ от случаите е налице значително умствено изоставане” (МКБ- 10, 1998, cc212-213).

• Лечебни мерки:

Тъй като растежът на мозъка може да бъде засегнат през ранното детство, лечението на аутизма има голям шанс за успех, ако започне колкото може по-рано. Във връзка с това - когато дете с аутизъм е лекувано рано, цената на продължителното лечение значително се намалява.
Услугите и видовете лечение, които могат да помогнат на децата и младежите с аутизъм и техните семейства включват:
• Тренинг в комуникационни, социални, обучителни умения и умения за самопомощ.
• Програми, в които деца помагат в обученето на деца с аутизъм.
• Обучение на родителите.
• Медикаменти за редуциране на симптомите, свързани със самонараняващо поведение, криза, трудности с храненето, проблеми с вниманието.
Когато услугите са започнали скоро след диагностицирането на аутизъм, езикът на детето, социалните и академичните способности и умения могат значително да се подобрят. От друга страна, някои деца и младежи не отговарят добре на лечението и  може да имат негативни странични ефекти от медикаментите за аутизъм.   Сегашни изследвания предполагат, че някои от новите антипсихотични лекарства могат да имат по-малко странични ефекти от конвенционалните лекарства, но повече изследвания са необходими, преди експертите да могат да определят някои сигурни подобрения в сравнение с традиционното лечение.

• Прогноза:

С израстването аутизмът /отчуждението/, може да намалее, особено при по-леките случаи, при които се развива достатъчно богата реч. Странностите на поведението и на начините за свързване с околните обаче остават. При рано започнали и разумни насочвани занимания може да се постигне добра вграждане в семейството. Най-тежка е прогнозата при тези, които до 5-годишна възраст нямат никакво речево развитие.

Като се има предвид промяната във вижданията за аутизма, също факта, че много не-експерти обичат да дават своите мнения за него, както и очарованието на темата, все още  голям процент от обществото има погрешни и/или остарели виждания за аутизма, какво го предизвиква и лекува. Някои съвременни точни обрисовки на аутизма във филмите и развлекателните програми, като филма “Рейнман”, помагат в тази ситуация.

Съществуват разкази и описания за излекувани аутистици. Трябва да се знае, че такива случаи се срещат изключително рядко и не е ясно дали описваният човек наистина е бил аутистик. Също има описания на хора, които не са аутистични в смисъла на “ранен детски аутизъм”, но са представени или в описанието, или в някои прегледи като “аутистични”, вероятно във връзка с по-общата речникова дефиниция на аутизма като “изолиране във фантазията”. Такива описания могат да изглеждат правдоподобно и /или вдъхновяващо, но обрисуват нещо съвсем друго.

При тази рядкост на срещане на аутизма, той привлича доста голямо внимание. Често се обръща голямо внимание на обучението на аутистите, може би защото те дават признаци на голям умствен потенциал, стига само той да бъде отключен, а може би и защото този синдром очарова хората. Действително, има родители, които се правят опити техните деца да бъдат класифицирани като аутистични преди всичко защото обслужването, което се предлага в мястото, където живеят, е по-добро за аутистичните деца в сравнение с това на умствено изоставащите. При дадената рядкост на срещане на аутизма, около 1 на 10 000, фактът, че средно едно от три деца не успяват да завършат средно образование (провалят се, отпадат, дипломират се без да достигнат реалното гимназиално ниво на усвояване на материала, понякога през целия си живот остават безработни, криминализират се и т.н.), и независимо, че аутистичните деца се нуждаят от внимание, изглежда обществото като цяло игнорира големия и досаден проблем за тези деца в полза на малкия, но интересен въпрос за аутистичните деца.